Dica do autor: Pré-carga ventricular esquerda é, na prática, o volume/pressão com que o ventrículo esquerdo se enche ao final da diástole — ou seja, o end-diastolic volume e a pressão diastólica final do VE. O pulo do gato para entender quando a pré-carga aumenta é pensar em situações de sobrecarga de volume do lado esquerdo (mais sangue retornando ao átrio/esquerdo ou regurgitação que devolve sangue ao VE), ou em aumento da pressão atrial esquerda que se traduz em maior filling do ventrículo. Medidas que refletem esse aumento são o aumento da pressão pulmonar capilar wedge (PCWP) e do volume diastólico final do VE. Em contrapartida, estados que reduzem o retorno venoso ao coração esquerdo (hipovolemia, falha de enchimento do ventrículo direito, tromboembolismo pulmonar agudo) vão reduzir a pré-carga do VE. Portanto, quando a questão pede “aumento da pré-carga ventricular esquerda”, pense em causas de sobrecarga volumétrica do lado esquerdo (ex.: insuficiência valvar regurgitativa, excesso de reposição volêmica) ou aumento da pressão retrógrada pulmonar que eleva a pressão atrial esquerda.

Alternativa A: INCORRETA. Sepse é um choque distributivo caracterizado por vasodilatação sistêmica e aumento da permeabilidade capilar, o que costuma reduzir o retorno venoso efetivo e, portanto, a pré-carga sistêmica, a não ser que o paciente esteja sendo agressivamente ressuscitado com fluidos. No quadro típico sem reposição volêmica, a pré-carga do VE tende a cair (PCWP normal ou baixo). Logo, sepse isoladamente não é causa clássica de aumento da pré-carga do VE.

Alternativa B: CORRETA. Regurgitação mitral é um exemplo clássico de sobrecarga volumétrica do VE. Durante a sístole, parte do volume ejeta volta para o átrio esquerdo; esse sangue retorna ao VE na diástole seguinte somando-se ao retorno pulmonar normal, elevando o volume diastólico final do VE e a pressão atrial esquerda. Na prática isso aumenta a pré-carga do VE (a PCWP costuma estar elevada) e, a curto prazo, pode até aumentar o débito por mecanismo de Frank-Starling; mas a longo prazo leva a dilatação e disfunção ventricular.

Alternativa C: INCORRETA. Infarto do ventrículo direito diminui a capacidade do VD de ejetar sangue para a circulação pulmonar, reduzindo o enchimento do VE (menos sangue passa para o lado esquerdo). Assim, a pré-carga do VE costuma diminuir em infarto de VD importante. Além disso, o aumento da pressão no VD pode causar septo interventricular deslocando-se para o VE e comprometendo ainda mais o enchimento esquerdo.

Alternativa D: INCORRETA. Desidratação leva à redução do volume intravascular efetivo e do retorno venoso, com queda da pré-carga ventricular (tanto direita quanto esquerda). O resultado é diminuição do volume diastólico final e pressão de enchimento; portanto, desidratação não aumenta a pré-carga do VE, pelo contrário.

Alternativa E: INCORRETA. Embolia pulmonar aguda aumenta a pós-carga do VD e pode causar falência/redução do débito do VD, diminuindo o fluxo para o átrio e ventrículo esquerdo — ou seja, reduz a pré-carga do VE. Além disso, o aumento da pressão direita pode deslocar o septo e comprimir o VE, diminuindo ainda mais o enchimento esquerdo. Portanto, embolia pulmonar não é causa de aumento da pré-carga do VE.

Resposta: Alternativa B