Dica do autor: A síndrome pulmão‑rim é um quadro clínico definido pela associação de hemorragia alveolar (hemoptise, infiltrados pulmonares, queda do hematócrito) com lesão glomerular aguda, muitas vezes com desenvolvimento rápido de insuficiência renal e/ou glomerulonefrite rapidamente progressiva. O pulo do gato é identificar o mecanismo lesional: pode ser uma doença autoimune dirigida à membrana basal (anticorpos anti‑GBM), uma vasculite de pequenos vasos (ANCA‑associada) com injúria pauciimune, ou deposição imune por complexos (crioglobulinas, vasculites por IgA), todos capazes de romper a barreira alvéolo‑capilar e gerar hemorragia. Já as glomerulopatias primariamente nefróticas, como a glomerulonefrite membranosa, tipicamente produzem proteinúria intensa e síndrome nefrótica, não um quadro de crescentes e RPGN nem hemorragia alveolar. Em resumo: bater o olho e saber se o padrão histológico é de lesão proliferativa/crescentica ou de deposição subepitelial faz toda a diferença na lista de causas.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Goodpasture (doença anti‑membrana basal) é uma causa clássica de síndrome pulmão‑rim. Anticorpos anti‑GBM atacam a membrana basal alveolar e glomerular, levando a hemorragia alveolar e glomerulonefrite rapidamente progressiva com crescentes. Imunofluorescência mostra depósito linear de IgG ao longo da membrana basal.

Alternativa B: INCORRETA. Crioglobulinemia (especialmente do tipo mista associada a hepatite C) pode causar vasculite de pequenos e médios vasos por deposição de complexos imunes. Embora menos frequente que as causas citadas acima, pode haver acometimento pulmonar com hemorragia e glomerulonefrite de padrão proliferativo/mesangiocapilar que progride rapidamente em casos graves, portanto pode constar no diagnóstico diferencial do pulmão‑rim.

Alternativa C: INCORRETA. Vasculites de pequenos vasos ANCA‑positivas (como granulomatose com poliangiite e poliangiite microscópica) são causas muito frequentes de síndrome pulmão‑rim. O mecanismo é inflamação necrosante dos capilares e arteríolas, com lesão alveolar e glomerular pauciimune, levando a hemorragia pulmonar e GN com crescentes. A dosagem de ANCA (c‑ANCA/PR3 ou p‑ANCA/MPO) e a biópsia renal pulmonar orientam o diagnóstico.

Alternativa D: CORRETA. Glomerulonefrite membranosa é classicamente uma glomerulopatia nefrótica com deposição subepitelial de imunocomplexos, proteinúria elevada e edema. O padrão histológico não é de crescentes típicos de RPGN e, na prática, não está associada à hemorragia alveolar. Apenas em situações atípicas ou com sobreposição de outra doença imunológica haveria possibilidade de apresentação pulmonar; portanto, não se considera causa habitual da síndrome pulmão‑rim.

Alternativa E: INCORRETA. A púrpura de Henoch‑Schönlein (vasculite por IgA) acomete pequenos vasos e pode provocar nefropatia por deposição mesangial de IgA, que em casos graves evolui com síndrome nefrítica e, ocasionalmente, com evolução rápida. Hemorragia pulmonar é rara, mas descrita, de modo que a IgA‑vasculite entra no rol das causas possíveis do pulmão‑rim, sobretudo em adultos com apresentação severa.

Resposta: Alternativa D