Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar topografia vascular e quadro clínico clássico. A artéria cerebral anterior irriga a porção medial do córtex frontal e parietal — região responsável principalmente pelo controle motor e sensitivo do membro inferior contralateral (área do elo paracentral). Uma oclusão nessa artéria tende a provocar fraqueza e perda sensitiva mais acentuadas no membro inferior do que no superior, frequentemente acompanhadas de alterações comportamentais (abulia, comportamento primitivo), apraxia e, às vezes, incontinência urinária. Em contraste, a artéria cerebral média acomete mais face e membro superior; a artéria cerebral posterior provoca déficits visuais e síndromes talâmicas; e lesões vasculares profundas (lenticuloestriadas) costumam gerar síndromes lacunares puras (motoras ou sensitivas) sem tantos sinais corticais. Tomografia normal nas primeiras horas é compatível com isquemia aguda — o exame de imagem pode demorar a mostrar o infarto. Com hipertensão, diabetes e tabagismo, a aterosclerose com trombose local é causa muito provável de oclusão arterial grande, especialmente em território cortical.

Alternativa A: INCORRETA. A oclusão da artéria cerebral média direita geralmente gera hemiparesia com predomínio para face e membro superior, além de possíveis déficits corticais como afasia (se for hemisfério dominante), hemi-neglect (se não dominante) e desvio conjugado do olhar para o lado lesado. O predominio do déficit no membro inferior, como no caso apresentado, não é característico de AVC em território da ACM.

Alternativa B: CORRETA. A oclusão aterotrombótica da artéria cerebral anterior direita explica bem o quadro: fraqueza e alteração sensitiva contralaterais com predomínio no membro inferior, compatíveis com lesão no território medial cortical (região paracentral). O perfil de risco do paciente favorece aterosclerose e trombose local, e o fato de a TC inicial estar normal é corriqueiro nas primeiras horas do AVC isquêmico.

Alternativa C: INCORRETA. Embolia para a artéria cerebral posterior costuma produzir déficits visuais (hemianopsia homônima contralateral), alterações de consciência se o tálamo estiver envolvido e, eventualmente, sintomas sensitivos talâmicos. Não é a topografia típica para fraqueza motora predominantemente em membro inferior.

Alternativa D: INCORRETA. O rompimento de aneurisma sacular do topo da artéria basilar provoca, em geral, hemorragia subaracnoide com cefaleia súbita, rigidez de nuca, náuseas/vômitos e alteração do nível de consciência; déficits focais podem ocorrer, mas a apresentação clássica difere bastante do quadro gradual/objetivado de hemiparesia isolada com predomínio de membro inferior e com TC inicial limpa.

Alternativa E: INCORRETA. Rompimento de microaneurisma de Charcot-Bouchard em artérias lenticuloestriadas geralmente causa hemorragia intracerebral profunda (núcleo lenticular, cápsula interna) levando a déficit motor puro ou misto, frequentemente acometendo face, braço e perna; além disso, a TC mostraria sangue intracerebral agudo. Lacunas isquêmicas por lipohialinose também produzem síndromes puras, mas tipicamente não têm predomínio isolado do membro inferior como um clássico comprometimento cortical em território da ACA.

Resposta: Alternativa B