Dica do autor: Na criança/adolescente a relação pneumonia-derrame pleural é comum e o pulo do gato é saber quando mexer no líquido. Derrames parapneumônicos variam de simples (livres, sem sinais de infecção local importante) a complicados e ao próprio empiema (líquido turvo/purulento, pH baixo, glicose baixa, cultura positiva). Indicação de punção pleural é clínica e radiológica: derrame volumoso que compromete ventilação, suspeita de líquido complicado ou quando precisamos de diagnóstico microbiológico para ajustar terapia. A toracocentese faz dupla função — alívio respiratório imediato e obtenção de material para gasometria, bioquímica e cultura, que define se é apenas parapneumônico ou já empyema e orienta se será necessário dreno, fibrinolítico ou cirurgia. Em suma: se o líquido for livre, volumoso e/ou sintomático, puxe e analise; se for francamente purulento ou multiloculado, a escalada para drenagem pleural e procedimentos invasivos pode vir depois.

Alternativa A: INCORRETA. Instilar estreptoquinase via dreno não é a primeira conduta num derrame volumoso de pneumonia que ainda não foi caracterizado. A estreptoquinase já foi usada como fibrinolítico intrapleural para romper loculações, mas tem risco de reações imunológicas e não substitui a necessidade inicial de avaliação do líquido. Antes de qualquer fibrinolítico é preciso confirmar a natureza do líquido (punção) e, se necessário, colocar dreno sob indicação clara de empyema loculado.

Alternativa B: INCORRETA. Uroquinase intrapleural pode ser eficaz para tratar efusões loculadas quando já existe dreno pleural e indicação para tentar reabrir espaços loculados, mas tampouco é a primeira medida. No cenário apresentado o caminho racional é toracocentese diagnóstica/evacuadora para avaliação do líquido; só depois, com líquido infectado e loculações persistentes, pensa-se em drenagem com fibrinolítico ou procedimentos mais invasivos.

Alternativa C: INCORRETA. Pleuroscopia (ou vídeo-toracoscopia diagnóstica/terapêutica) é invasiva e indicada quando há necessidade de visualização direta, biópsia pleural ou falha de terapêuticas menos invasivas. Não é o passo inicial em um derrame volumoso que precisa primeiro de avaliação do líquido — a punção objetiva diagnóstico e melhora dos sintomas, e orienta se VATS será necessária.

Alternativa D: INCORRETA. Drenagem pleural aberta (toracotomia/decorticação) é para situações de empyema organizado, crônico ou refratário, quando há capa fibrosa que impossibilita reexpandir o pulmão. É cirurgia grande, não de primeira linha diante de um derrame agudo volumoso sem caracterização completa do líquido.

Alternativa E: CORRETA. Toracocentese diagnóstica e evacuadora é a conduta indicada: alivia dispneia, permite exame bioquímico, anatomopatológico e cultura do líquido e define se o derrame é simples, complicado ou empyema. A partir dos achados (pH, glicose, aparência, Gram/cultura), decide-se por observação, antibioticoterapia direcionada, drenagem com tubo, uso de fibrinolíticos ou procedimentos cirúrgicos.

Resposta: Alternativa E