Dica do autor: A síndrome nefrótica é uma expressão clínica comum a várias doenças renais primárias e secundárias. No cenário de doenças sistêmicas devemos lembrar das duas grandes vias: deposição de imunocomplexos (ou antígenos tumoriais) levando, por exemplo, à glomerulopatia membranosa em neoplasias sólidas; e deposição extracelular de proteínas insolúveis (amiloidose) que provoca perda intensa de proteínas na urina. Em doenças inflamatórias crônicas, o estímulo persistente aumenta a produção de SAA e pode evoluir para amiloidose AA com acometimento renal. Já alguns fármacos e processos imunomediadores causam lesões glomerulares específicas (por ex., lesionando a barreira de filtração), enquanto outros causam nefrites intersticiais ou toxicidade tubular, sem padrão nefrótico típico. O pulo do gato na prova é reconhecer quais condições têm associação clássica com perda maciça de proteína urinária (nefrótica) e quais tendem a cursar com outro tipo de lesão renal.

Alternativa A: CORRETA. Fenitoína não é classicamente associada à síndrome nefrótica. Os efeitos renais descritos para fenitoína são raros e, quando presentes, costumam se manifestar como nefrite intersticial ou disfunção tubular em reações de hipersensibilidade; não há uma relação bem estabelecida com glomerulopatias nefróticas como causa secundária franca. Por isso, entre as opções dadas, uso crônico de fenitoína é a exceção.

Alternativa B: INCORRETA. Adenocarcinomas sólidos, incluindo câncer de cólon, podem estar associados à síndrome nefrótica, especialmente por glomerulopatia membranosa mediada por imunocomplexos ou antígenos tumorais que depositam na membrana basal glomerular. Esse é um exemplo clássico de nefrite paraneoplásica que cursa com proteinúria nefrótica.

Alternativa C: INCORRETA. Quadro com língua aumentada (macroglossia), disabsorção, hipotensão ortostática e cardiomiopatia sugere amiloidose sistêmica (especialmente AL), e o rim é um dos órgãos mais afetados. A deposição de fibrilas amilóides no glomérulo leva a proteinúria intensa e síndrome nefrótica — é uma associação bem estabelecida.

Alternativa D: INCORRETA. Artrite reumatoide e outras doenças inflamatórias crônicas podem evoluir para amiloidose AA por produção contínua de proteína sérica amiloide A; o depósito renal dessa proteína provoca perda protéica importante e síndrome nefrótica. Logo, paciente com AR em tratamento pode ter relação com nefrótica por essa via.

Resposta: Alternativa A