Dica do autor: A hemorragia pós-parto é uma emergência obstétrica em que o tempo e a sequência das medidas salvam vidas. O pulo do gato para bater o olho é: pensar primeiro em atonia uterina — é responsável pela esmagadora maioria dos casos. Na prática, o útero deve contrair-se como um tampão muscular sobre a parede placentária; se isso não acontece, o sangramento persiste. Os fatores que predispõem à atonia são bem conhecidos: sobrecarga uterina (multíparas, macrossomia, polidrâmnio), trabalho de parto prolongado, uso excessivo ou prolongado de oxitocina, parto instrumental, infecção e alguns medicamentos (ex.: sulfato de magnésio). O manejo imediato é padronizado: suporte hemodinâmico (ABC), massagem bimanual e masajeamento do fundo uterino, administração rápida de uterotônicos (oxitocina em primeiro lugar), e medidas adjuntas como ácido tranexâmico nas primeiras horas. Se não houver resposta, avança-se para tamponamento uterino, suturas hemostáticas ou procedimentos definitivos (arterial ligadura ou histerectomia), conforme a situação. No fim das contas, reconhecer atonia e começar oxitocina + massagem é o que salva mais mães.

Alternativa A: INCORRETA. Distúrbios de coagulação podem causar ou agravar hemorragia pós‑parto, especialmente em situações como pré‑eclâmpsia grave, descolamento prematuro de placenta ou devido a coagulopatia obstétrica (CID). Porém, isoladamente, são causas menos frequentes do episódio inicial de hemorragia imediata em mulheres sem essas complicações. Na prática, a coagulopatia tende a aparecer como consequência de uma perda sanguínea maciça ou de uma condição obstétrica grave — não é a principal causa geral.

Alternativa B: INCORRETA. Lacerações do trato genital (vulva, vagina, colo ou cérvix) são causas importantes de hemorragia pós‑parto, sobretudo após parto vaginal instrumental ou parto rápido. São uma causa comum de sangramento que não melhora com massagem uterina, porque a origem é locorregional e não uterina. Entretanto, em termos de prevalência global da hemorragia pós‑parto, elas ficam atrás da atonia uterina.

Alternativa C: INCORRETA. Restos placentários provocam sangramento pós‑parto quando há implante incompleto ou retenção de fragmentos — mais típico de hemorragia secundária ou subaguda, com sangramento intermitente, febre ou subinvolução uterina. É causa clássica de hemorragia não imediata e exige investigação (toque, US) e, muitas vezes, remoção manual ou uterina. Não é, contudo, a principal causa de hemorragia pós‑parto imediata.

Alternativa D: CORRETA. Atonia uterina é a principal causa de hemorragia pós‑parto. O útero flácido falha em comprimir os vasos maternos no leito placentário, resultando em sangramento abundante. É a primeira hipótese a ser tratada empiricamente: massagem uterina e administração de oxitocina devem ser iniciadas sem demora. Identificar e corrigir fatores contribuintes, além de escalonar para tamponamento e procedimentos cirúrgicos quando necessário, é o caminho para controlar a hemorragia.

Resposta: Alternativa D