Dica do autor: Em vias gastrointestinais, quando a pessoa traz várias úlceras pequenas no estômago, o pulo do gato é pensar em agressão farmacológica — os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são campeões nisso. A fisiopatologia é direta: AINEs bloqueiam COX-1 (e COX-2), diminuindo a síntese de prostaglandinas gastroprotetoras, o que reduz o muco, o fluxo sanguíneo e a renovação celular da mucosa; além disso, muitos AINEs exercem efeito citotóxico direto sobre o epitélio gástrico. Clinicamente isso costuma resultar em múltiplas lesões superficiais ou pequenas úlceras distribuídas pelo estômago, inclusive no fundo. Já Helicobacter pylori é causa importante de úlcera péptica, mas tende a produzir lesões mais associadas ao antro e à curvatura menor e costuma apresentar história e achados endoscópicos diferentes. Infecções por citomegalovírus produzem úlceras grandes e profundas, geralmente em pacientes imunossuprimidos. Tabagismo é fator de risco para atraso de cicatrização e recorrência, mas raramente é a causa única de múltiplas úlceras. Ou seja: bater o olho em várias úlceras pequenas, sem outras comorbidades, é para pensar primeiro em uso de AINEs.

Alternativa A: INCORRETA. Helicobacter pylori é causa clássica de úlcera péptica, principalmente duodenal e gástrica no antro/curvatura menor. Contudo, o padrão típico não é múltiplas úlceras pequenas no fundo gástrico em paciente sem história compatível. H. pylori costuma causar uma úlcera única ou alterações inflamatórias mais localizadas; na prática, diante de duas pequenas úlceras no fundo, H. pylori é menos provável como primeiro diagnóstico diferencial.

Alternativa B: INCORRETA. Tabagismo é um cofator importante: aumenta risco de úlcera, dificulta cicatrização e eleva mortalidade por complicações. Mas fumar raramente é a causa isolada de múltiplas úlceras gástricas. Portanto, embora relevante na história clínica, não é o fator etiológico mais provável nesse cenário.

Alternativa C: CORRETA. Uso de anti-inflamatório (AINE) é a causa mais compatível com duas pequenas úlceras no fundo em paciente sem outras comorbidades. A apresentação com múltiplas lesões, distribuição que pode atingir o corpo e fundo e ausência de sinais de imunossupressão ou de história sugestiva para H. pylori colocam os AINEs no topo da lista. Na prática, perguntar sobre uso crônico ou episódico de AINEs/aspirina, suspender quando possível e iniciar proteção gástrica (inibidor de bomba de prótons) é o manejo inicial enquanto se confirma etiologia.

Alternativa D: INCORRETA. Infecção por citomegalovírus provoca úlceras gástricas tipicamente grandes, profundas e associadas a pacientes imunossuprimidos (HIV, transplante, quimioterapia). Em paciente imunocompetente sem comorbidades, CMV é causa improvável de múltiplas pequenas úlceras no fundo.

Resposta: Alternativa C