Dica do autor: Na pancreatite crônica, a dor costuma ter origem multifatorial, mas um mecanismo recorrente é a hipertensão intraductal devido a estenoses e cálculos no ducto pancreático principal (ducto de Wirsung). Quando o ducto está dilatado, isso sugere obstrução crônica com acúmulo de secreção e pressão retrógrada — e é aí que entra o pulo do gato: drenagem do ducto reduz a pressão, melhora a dor e preserva tecido pancreático remanescente. Por isso, em pacientes com dor refratária ao tratamento clínico (analgésicos, suporte, tentativa endoscópica quando indicada), a presença de dilatação do Wirsung orienta para uma cirurgia de drenagem pancreática, clássica ou modificada (por exemplo, pancreaticojejunostomia lateral tipo Puestow, ou procedimentos combinados quando há componente volumoso na cabeça). Em contrapartida, quando não há dilatação significativa do ducto ou quando existe massa/inflamação concentrada no cabeçote, as opções cirúrgicas mudam — podem predominar ressecções ou procedimentos sobre a cabeça do pâncreas (Frey, Whipple em situações selecionadas, pancreatectomia distal quando o acometimento é restrito à cauda). Bloqueio do plexo celíaco pode ser usado como medida paliativa em casos selecionados, mas não substitui cirurgia em pacientes com indicação cirúrgica por dor intratável e alteração ductal. Em resumo: bater o olho no exame de imagem — ducto dilatado = pensar em drenagem; ducto não dilatado ou cabeça volumosa = pensar em outras estratégias cirúrgicas.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que o paciente deve ser submetido à duodenopancreatectomia (Whipple) independentemente da dilatação do ducto não procede. A Whipple é uma ressecção maior indicada quando há doença predominante no cabeçote do pâncreas com massa inflamatória ou suspeita de neoplasia, não como procedimento rotineiro apenas pela dor. Além disso, a escolha entre drenagem versus ressecção depende justamente do padrão anatômico (ducto dilatado versus cabeça do pâncreas acometida), histórico clínico e resposta a terapêuticas menos invasivas.

Alternativa B: INCORRETA. A dilatação do ducto de Wirsung não determina a necessidade de reposição enzimática por via oral. A terapia com enzimas pancreáticas enzimáticas é indicada para insuficiência pancreática exócrina, avaliada clinicamente (esteatorreia, perda de peso) e por exames específicos, e não é uma consequência direta da dilatação ductal isolada. Assim, ducto dilatado orienta para drenagem, não para suplementação enzimática automática.

Alternativa C: CORRETA. Esse é o raciocínio correto: a presença de dilatação do ducto de Wirsung em paciente com dor refratária é um achado que favorece cirurgia de drenagem pancreática (por exemplo, pancreaticojejunostomia lateral tipo Puestow ou procedimentos similares). A lógica é reduzir a hipertensão ductal crônica, removendo a obstrução e permitindo escoamento, o que costuma melhorar a dor e a qualidade de vida. Fique ligado: o diâmetro do ducto e a extensão da doença orientam o tipo exato de drenagem e se será necessária alguma associação com procedimentos sobre a cabeça pancreática.

Alternativa D: INCORRETA. O bloqueio do plexo celíaco pode aliviar a dor em pancreatite crônica e em câncer pancreático, sendo uma alternativa paliativa ou temporária; porém, não é o tratamento de rotina para pacientes com indicação cirúrgica por dor intratável associada a ducto dilatado. Bloqueios não tratam a causa anatômica (obstrução ductal) e têm efeito limitado no tempo, sendo melhores como complemento ou opção para quem não é candidato a cirurgia.

Alternativa E: INCORRETA. A pancreatectomia distal é indicada quando a doença é localizada predominantemente na cauda do pâncreas (lesão ou processo irreversível nessa região), não como conduta automática somente pela presença ou ausência de dilatação ductal. Pelo contrário, ducto dilatado de forma difusa favorece procedimentos de drenagem; ressecções devem ser bem indicadas e não são a rotina quando se objetiva controle da dor por hipertensão ductal.

Resposta: Alternativa C