Dica do autor: Na pancreatite crônica há perda progressiva do tecido acinar e ductal, com redução da produção de enzimas digestivas — o que leva à insuficiência exócrina pancreática (IEP). Nem sempre o paciente apresenta esteatorreia franca; o primeiro sinal pode ser perda ponderal, sarcopenia, deficiências de vitaminas lipossolúveis e má absorção subclínica. As calcificações pancreáticas na tomografia e o quadro de perda de massa muscular são fortes indícios de IEP. A reposição enzimática (PERT) tem duas metas: restaurar a digestão e o estado nutricional e, por consequência, melhorar sintomas como dor e desconforto abdominal em alguns pacientes por meio do mecanismo de feedback negativo (redução de estímulos colecistoquinina/secretina). A indicação clínica pauta-se na presença de sinais de má absorção/nutrição comprometida ou esteatorreia sintomática; não é obrigatório aguardar testes funcionais sofisticados antes de iniciar o tratamento quando há evidência clínica clara. A dose inicial costuma ser orientada por unidades de lipase por refeição (ajustar conforme resposta) e, se necessário, associar inibidor de ácido para evitar degradação enzimática gástrica. E, claro, suspensão do álcool e cessação do tabagismo são medidas fundamentais para o controle da doença a longo prazo, mas não são pré-requisito para iniciar PERT.

Alternativa A: CORRETA. Nesta questão a alternativa A é a correta porque o paciente já apresenta sinais clínicos de insuficiência exócrina (perda ponderal, atrofia muscular) e imagem compatível com pancreatite crônica (calcificações). Mesmo sem relato explícito de esteatorreia, a presença de má nutrição justifica iniciar reposição enzimática para melhorar digestão, ganho ou estabilização de peso e potencial alívio da dor por efeitos de feedback.

Alternativa B: INCORRETA. Dizer que não deve ser feita por ausência de esteatorreia é um equívoco: esteatorreia franca aparece tardiamente; muitos pacientes têm má absorção subclínica. Perda de peso e sarcopenia são sinais suficientes para suspeitar IEP e começar PERT, sem aguardar necessariamente fezes gordurosas.

Alternativa C: INCORRETA. É verdade que continuar a ingerir álcool piora o curso da pancreatite e aumenta sintomas, por isso a abstinência é essencial. Porém, isso não impede iniciar a reposição enzimática — PERT não exige abstinência prévia; é uma medida terapêutica independente e necessária para corrigir a má nutrição enquanto se aborda a cessação do álcool.

Alternativa D: INCORRETA. Testes funcionais (diretos ou indiretos) podem confirmar IEP, mas não são mandatórios para iniciar tratamento quando há forte evidência clínica e alterações imagiológicas. A prática clínica aceita tratamento empírico quando há sinais claros de insuficiência exócrina, para não atrasar correção nutricional.

Alternativa E: INCORRETA. A reposição enzimática não é medida restrita às agudizações. Trata-se de tratamento contínuo na presença de insuficiência exócrina pancreática — ou seja, quando há perda ponderal, má absorção ou esteatorreia persistente, a terapia é de manutenção, não apenas para crises.

Resposta: Alternativa A