Dica do autor: Na gravidez o manejo da hipertensão precisa equilibrar eficácia no controle pressórico com segurança fetal. O pulo do gato é lembrar dos fármacos com comprovada segurança: metildopa, labetalol e nifedipino são as opções de primeira linha na maioria dos casos. Metildopa, um agonista alfa-2 central, tem histórico longo de uso obstétrico e perfil de segurança fetal bem estabelecido, por isso frequentemente é a escolha inicial. Já os bloqueadores do sistema renina-angiotensina (inibidores da ECA, antagonistas dos receptores de angiotensina e inibidores diretos da renina) são claramente contraindicados pela ocorrência de oligodrâmnio, insuficiência renal fetal e malformações renais quando usados especialmente no segundo e terceiro trimestre. Diuréticos tiazídicos não são preferidos como primeira linha, pois podem reduzir o volume plasmático e potencialmente comprometer o fluxo uteroplacentário; podem ser mantidos em situações especiais, mas não são a droga de escolha para começar o tratamento na gestação. No fim das contas, bater o olho e saber: para tratar hipertensão na gravidez pense em metildopa/labetalol/nifedipino; evite IECA, BRA e aliskiren.

Alternativa A: INCORRETA. Captopril é um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA). Esses fármacos atravessam a barreira placentária e estão associados a fetotoxicidade, especialmente oligodrâmnio, insuficiência renal neonatal e alterações esqueléticas quando usados no segundo e terceiro trimestres. São contraindicados na gravidez e, portanto, não são a droga de escolha.

Alternativa B: INCORRETA. Hidroclorotiazida é um diurético tiazídico. Diuréticos podem reduzir o volume plasmático materno e, teoricamente, prejudicar o fluxo uteroplacentário; além disso, não têm o mesmo histórico de segurança fetal que as opções preferenciais. Podem ser mantidos se já usados antes da gestação por indicação específica, mas não são a primeira opção para iniciar tratamento da hipertensão na gravidez.

Alternativa C: INCORRETA. Aliskireno é um inibidor direto da renina e, como os demais agentes que interferem no sistema renina-angiotensina, apresenta risco de grave comprometimento renal fetal e oligodrâmnio. É contraindicado na gestação e, portanto, não é indicado como terapia de escolha.

Alternativa D: INCORRETA. Losartana é um antagonista dos receptores de angiotensina II (BRA). Assim como os IECAs, os BRAs são associados a lesão renal fetal, oligodrâmnio e outras complicações fetais quando usados durante a gravidez. São contraindicados e não devem ser usados como primeira linha.

Alternativa E: CORRETA. Metildopa é a droga de escolha clássica para hipertensão na gravidez: é eficaz, segura para o feto e tem longa experiência de uso. Atua como agonista alfa-2 central, reduz a resistência vascular periférica e a pressão arterial. Os efeitos adversos incluem sonolência, boca seca e, raramente, sintomas depressivos, hepatite ou anemia hemolítica autoimune; mesmo assim, seu perfil de segurança fetal a torna a opção preferida em muitas situações clínicas.

Resposta: Alternativa E