Dica do autor: Em quadro de fibrilação atrial com sinais de instabilidade hemodinâmica (hipotensão franca, hipoperfusão, insuficiência respiratória com estertores, sudorese fria, letargia), a prioridade é restabelecer imediatamente ritmo e perfusão. Nesses casos o pulo do gato é a cardioversão elétrica sincronizada — choque sincronizado com o complexo R para evitar provocar fibrilação ventricular. Não se perde tempo com medidas farmacológicas lentas ou que possam piorar a PA. A sedação e analgesia devem ser feitas se houver tempo e condições, mas a urgência hemodinâmica justifica a cardioversão sem esperar anticoagulação prévia; a anticoagulação deve ser iniciada ou considerada após a reversão, e investigação de risco tromboembólico feita conforme o tempo de duração da FA e fatores do paciente (se >48 h ou tempo indeterminado, pensar em eco transesofágico quando possível). Na prática, inicia-se a CES (síncrona) em 100 joules e vai escalando conforme resposta, monitorizando ritmo, suporte pressórico e vias aéreas.

Alternativa A: INCORRETA. Desfibrilação imediata com 360 Joules é indicada para parada cardíaca por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso — situações em que se aplica choque não sincronizado (dessíncrono). Na fibrilação atrial com pulso e instabilidade hemodinâmica deve-se usar choque sincronizado para evitar o risco de induzir FV por choque no momento errático do ciclo ventricular.

Alternativa B: CORRETA. Cardioversão Elétrica Sincronizada iniciando-se com 100 Joules é a conduta imediata indicada. Paciente está instável (PA 70/50, dispneia com estertores, sinais de hipoperfusão), logo a reversão elétrica imediata é a medida salvadora. Inicia-se choque sincronizado (geralmente 100 J, podendo escalar) e garante-se suporte de vias aéreas, monitorização e possibilidade de terapia vasopressora se necessário. Anticoagulação e investigação posterior são importantes, mas não devem atrasar a CES quando houver instabilidade.

Alternativa C: INCORRETA. Amiodarona EV (bolus 150–300 mg seguido de infusão) é útil para controle de ritmo/taquiarritmias e em alguns casos de taquicardia ventricular estável; porém tem início de ação mais lento e não é a primeira escolha em paciente instável com hipotensão grave e edema pulmonar. Além disso, drogas antiarrítmicas não corrigem rapidamente a queda de débito que o choque elétrico corrige de imediato.

Alternativa D: INCORRETA. Digitálico não é indicado como primeira medida em fibrilação atrial aguda com instabilidade. Tem efeito vagomimético mais lento e é pouco eficaz para controle imediato da frequência em situações com alta atividade simpática; além disso, pode demorar a fazer efeito e não resolve a hipoperfusão aguda do paciente.

Alternativa E: INCORRETA. Betabloqueador EV (metoprolol 5 mg bolus) pode reduzir resposta ventricular, mas em paciente hipotenso (PA 70/50) e com sinais de falência cardíaca aguda pode piorar a pressão arterial e a perfusão. Portanto, não é a conduta inicial em instabilidade hemodinâmica; o risco de colapso hemodinâmico torna essa opção inadequada naquele momento.

Resposta: Alternativa B