Dica do autor: O ponto-chave aqui é entender o risco tromboembólico associado à fibrilação atrial de duração superior a 48 horas e a estabilidade hemodinâmica do paciente. Quando a FA persiste por mais de 48 horas (ou quando a duração é incerta), existe risco significativo de trombo atrial; portanto, a cardioversão elétrica ou farmacológica eletiva exige anticoagulação terapêutica prévia por pelo menos 3 semanas ou a exclusão de trombo por ecocardiografia transesofágica antes do procedimento. Se o paciente estiver hemodinamicamente instável (hipotenso, com angina grave, edema agudo de pulmão ou sinais de baixo débito), a cardioversão elétrica imediata está indicada sem esperar. Após a cardioversão, por conta do fenômeno de “atraso contrátil” atrial (atrial stunning), recomenda-se anticoagulação por pelo menos 4 semanas. A decisão sobre anticoagulação em longo prazo depende do escore de risco tromboembólico (CHA2DS2-VASc): pacientes com risco aumentado devem manter anticoagulação contínua; os de baixo risco podem não precisar de tratamento crônico. No dia a dia, alternativas à anticoagulação prévia são a realização de TEE para excluir trombo e, assim, proceder à cardioversão sem esperar as 3 semanas. Fique ligado também na necessidade de controle de frequência (rate control) enquanto se organiza a estratégia de cardioversão e na escolha entre varfarina ou anticoagulantes orais diretos conforme o caso clínico.

Alternativa A: INCORRETA. Cardioversão elétrica imediata só é indicada quando o paciente está instável (hipotensão, isquemia miocárdica, edema agudo de pulmão, instabilidade hemodinâmica). Este paciente está estável, sem sinais de choque ou insuficiência cardíaca aguda. Como a fibrilação atrial persiste há cerca de um mês (>48 h), fazer cardioversão imediata sem anticoagulação prévia ou sem TEE aumenta muito o risco de embolia sistêmica.

Alternativa B: INCORRETA. Anticoagulação oral permanente não é a conduta imediata correta para permitir cardioversão eletiva. Embora a anticoagulação de longo prazo deva ser considerada conforme o CHA2DS2-VASc (no caso, hipertensão = 1 ponto; homem de 56 anos = escore baixo), a prioridade agora é proteger contra trombo antes da tentativa de restaurar ritmo sinusal. Além disso, anticoagulação permanente só se impõe se o risco embólico justificar manutenção crônica.

Alternativa C: CORRETA. Como a FA tem duração superior a 48 horas e o paciente está hemodinamicamente estável, o pulo do gato é anticoagular terapeuticamente por pelo menos 3 semanas antes de realizar a cardioversão eletiva (ou, alternativamente, fazer TEE para excluir trombo e cardioversão imediata se não houver trombo). Após cardioversão, manter anticoagulação por pelo menos 4 semanas devido ao risco de tromboembolismo por atonia atrial. A anticoagulação pode ser feita com antagonista da vitamina K (INR 2–3) ou com anticoagulante oral direto, conforme indicação e disponibilidade.

Alternativa D: INCORRETA. Amiodarona oral pode ser usada para tentativa de cardioversão química ou manutenção de ritmo sinusal, especialmente em casos recidivantes ou quando há contraindicação à cardioversão. Porém, iniciar amiodarona isoladamente aqui não resolve o problema do risco tromboembólico associado à FA de longa duração, nem dispensa a anticoagulação prévia necessária para cardioversão.

Alternativa E: INCORRETA. Ablação por radiofrequência é uma opção para pacientes com fibrilação atrial sintomática e recorrente, refratária a terapias medicamentosas ou quando se busca estratégia definitiva de controle do ritmo. Não é o procedimento inicial indicado para uma primeira apresentação de FA persistente de cerca de um mês em paciente estável.

Resposta: Alternativa C