Dica do autor: Sangramento vaginal pós‑menopausa é sinal vermelho e exige investigação, mas o pulo do gato é saber o que é mais frequente na prática clínica. Muitas pacientes estão em terapia hormonal substitutiva ou usam estrogênio isolado (ou medicamentos com efeito estrogênico, como tamoxifeno), e isso pode provocar sangramento por estímulo endometrial. O estrogênio exógeno sem oposição progestagênica promove proliferação do endométrio e sangramento por fragilidade vascular e descamação irregular. Na investigação inicial, bater o olho no exame físico (especulo, toque) e no ultrassom transvaginal (avaliar espessura endometrial: valores >4 mm merecem atenção) ajuda a decidir se é preciso amostragem endometrial (biópsia por aspiração) ou histeroscopia. Lembre‑se: câncer é sempre uma preocupação e deve ser descartado, mas as causas benignas (atrofia, polipo, uso de estrogênio) são mais comuns; por isso, fique ligado no histórico de uso de hormônio e nos achados de imagem antes de entrar em intervenção invasiva.

Alternativa A: INCORRETA. O câncer de endométrio é uma causa importante de sangramento pós‑menopausa e nunca pode ser subestimado, especialmente em mulheres com fatores de risco (obesidade, anovulação crônica, tamoxifeno, história familiar). Entretanto, não é a causa mais frequente isolada na maioria das séries — muitas vezes o sangramento está relacionado a terapia hormonal ou a outras lesões benignas. Mesmo assim, a investigação deve sempre considerar a possibilidade de neoplasia.

Alternativa B: INCORRETA. O câncer de colo uterino pode provocar sangramento, inclusive pós‑menopausa, mas é menos comum que causas uterinas como alterações endometriais ou efeito de hormônio. Além disso, a apresentação costuma ser acompanhada por lesão visível no colo ao exame especular e testes citológicos/colposcópicos ajudam no diagnóstico. Na prática, não é a principal causa de sangramento pós‑menopausa.

Alternativa C: CORRETA. Estrogênio exógeno (uso inadequado de estrogênio isolado ou terapias com desequilíbrio estrogênio/progesterona, além de fármacos com efeito estrogênico) é a causa mais frequente de sangramento em muitas coortes de mulheres pós‑menopausa que fazem reposição hormonal. O mecanismo é pela estimulação do endométrio com proliferação e hemorragia por fragilidade vascular e descamação irregular. O detalhe prático: se a paciente estiver em terapia hormonal, ajustar regime (incluir progestagênio em mulheres com útero) ou reavaliar dose/indicação costuma resolver; se não estiver, investigar outras causas conforme imagem e biópsia.

Alternativa D: INCORRETA. Pólipo endometrial é causa comum de sangramento uterino anômalo, inclusive pós‑menopausa, e pode ser a causa em boa parcela das pacientes, mas, em termos de frequência geral nas mulheres que apresentam sangramento pós‑menopausa, costuma ficar atrás do efeito do estrogênio exógeno. Pólipos são detectáveis por histeroscopia ou TVUS com sinal de fluxo focal e normalmente tratáveis com polipectomia.

Alternativa E: INCORRETA. Hiperplasia endometrial (com ou sem atipia) é uma causa importante e constitui um espectro de maior risco para câncer endometrial; produz sangramento, sim, mas sua frequência como causa isolada é menor que a do sangramento induzido por estrogênio exógeno em populações que utilizam terapia hormonal. A suspeita de hiperplasia leva à biópsia endometrial e manejo conforme presença ou não de atipia.

Resposta: Alternativa C