Dica do autor: Quando uma paciente pós‑menopausa traz prurido vulvar crônico associado a uma mancha branca espessa envolvendo grande parte da vulva, o diagnóstico diferencial mais provável inclui líquen escleroso (que pode apresentar áreas atróficas e, cronicamente, placas esbranquiçadas espessadas) e, sobretudo, lesões neoplásicas da vulva, como neoplasia intraepitelial vulvar ou carcinoma espinocelular. O ponto chave é: não se trata só da queixa de coceira, mas da aparência e da extensão da lesão — qualquer área de espessamento, induração, nódulo, úlcera ou alteração morfológica persistente exige confirmação histológica. A biópsia (punch ou incisional dirigida à área suspeita) é o exame que vai diferenciar dermatoses inflamatórias de lesões pré‑neoplásicas ou invasivas e orientar o tratamento definitivo. O tratamento médico (por exemplo, corticosteroide tópico de alta potência) é a base terapêutica do líquen escleroso, mas só deve ser instituído sem biópsia quando a lesão for tipicamente clássica e sem sinais de suspeição; caso contrário, primeiro biópsia. Testosterona tópica já foi usada no passado, mas não é recomendada hoje por eficácia limitada e efeitos adversos.

Alternativa A: INCORRETA. Citologia esfoliativa (tipo Papanicolau) é ferramenta de rastreamento cervical e não é adequada para diagnosticar alterações epiteliais vulvares ou diferenciar líquen escleroso de neoplasia. A citologia pode ser inútil ou falsa‑negativa para lesões invasivas da vulva; portanto, em lesão branca espessa e suspeita, a citologia não substitui a biópsia.

Alternativa B: CORRETA. Biópsia é a conduta indicada para lesões vulvares suspeitas — especialmente quando há espessamento, induração, ulceração, nódulos ou mudança persistente no aspecto da mucosa. A amostra histológica permite excluir carcinoma espinocelular e identificar líquen escleroso ou neoplasia intraepitelial vulvar, definindo tratamento e seguimento. O pulo do gato é: antes de iniciar terapêutica que possa mascarar ou atrasar o diagnóstico de câncer, confirme por biópsia.

Alternativa C: INCORRETA. Corticoide tópico de alta potência (ex.: clobetasol) é o tratamento de escolha do líquen escleroso e alivia prurido e melhora a aparência, mas não é a primeira atitude quando a lesão é atípica ou tem características suspeitas. Começar tratamento empírico sem biópsia poderia atrasar o diagnóstico de uma neoplasia. Se a lesão for claramente típica e sem sinais de suspeição, amostra pode não ser necessária, mas não é o caso desta apresentação.

Alternativa D: INCORRETA. Testosterona tópica foi utilizada no passado para doenças vulvares, porém não tem suporte atual por eficácia e segurança; não é recomendada como conduta. Além disso, não resolve a questão diagnóstica: não diferencia nem afasta malignidade.

Alternativa E: INCORRETA. Como já esclarecido, existe uma conduta correta entre as opções — realizar biópsia — logo, "nenhuma das anteriores" está errada.

Resposta: Alternativa B