Dica do autor: Na avaliação do primeiro episódio de infecção do trato urinário (ITU) em crianças menores de cinco anos o objetivo é identificar anomalias anatômicas ou funcionais que predisponham à pielonefrite recorrente e ao dano renal (p. ex. refluxo vesicoureteral, obstrução do trato urinário). O exame inicial de imagem é a ultrassonografia do aparelho urinário: é não invasiva, sem radiação, acessível e permite detectar hidronefrose, malformações renais e sinais de obstrução. A uretrocistografia miccional (VCUG) tem papel complementar para pesquisar refluxo vesicoureteral e alterações da uretra, sobretudo após ITU febril, em lactentes e crianças pequenas, ou quando a ultrassonografia é anormal ou há recidiva. A cintilografia renal (DMSA) é útil para avaliar acometimento cortical renal e rastrear cicatriz renal, mas não é exame de primeira linha rotineiro em todos os primeiros episódios; costuma ser reservada para casos com suspeita de pielonefrite com risco de dano renal ou para investigação de sequelas. Já a urografia excretora é um método antigo, com maior exposição à radiação e papel reduzido na investigação inicial pediátrica, ficando restrita a situações específicas. Em resumo: primeiro olhar com ultrassom; se houver indicação para pesquisa de refluxo ou suspeita de anomalia vesicoureteral, acrescenta-se VCUG.

Alternativa A: INCORRETA. Urografia excretora (urografia IV) e cintilografia renal não são a dupla ideal para o primeiro episódio. A urografia é técnica mais invasiva, com contraste iodado e radiação, pouco sensível para refluxo vesicoureteral e praticamente fora do rol de primeira escolha na pediatria atual. A cintilografia (DMSA) avalia função cortical e presença de lesões/ cicatrizes, mas não substitui a investigação anatômica inicial; além disso, não detecta bem refluxo vesicoureteral. Portanto essa combinação não é recomendada rotineiramente logo no primeiro episódio.

Alternativa B: INCORRETA. Ultrassonografia do aparelho renal mais cintilografia renal (DMSA) é uma combinação que tem utilidade clínica em cenários específicos — por exemplo, quando se quer documentar acometimento cortical ou sequela pós-pielonefrite — mas não é a estratégia padrão para todo primeiro episódio. O pulo do gato é que a VCUG é o exame que pesquisa refluxo, condição comum e prognosticamente relevante em menores de 5 anos com ITU febril; sem ela, você pode perder o diagnóstico do VUR. Portanto, usar apenas US + DMSA deixa uma lacuna na avaliação anatômica/funcional da bexiga/urétra.

Alternativa C: CORRETA. Ultrassonografia do aparelho renal associada à uretrocistografia miccional (VCUG) é a combinação recomendada para investigação inicial quando há indicação de estudo anatômico mais aprofundado em crianças menores de cinco anos após ITU febril ou atípica. O ultrassom faz o rastreio inicial (hidronefrose, obstrução, malformações), enquanto a VCUG detecta refluxo vesicoureteral e alterações uretrais, orientando conduta (vigilância, profilaxia antibiótica, correção cirúrgica). Essa dupla equilibra sensibilidade diagnóstica e utilidade clínica no cenário pediátrico.

Alternativa D: INCORRETA. Ultrassonografia mais urografia excretora não é a escolha mais adequada. Como já dito, a urografia excretora tem indicação muito restrita, maior exposição à radiação e menor sensibilidade para refluxo; não é o exame padrão para investigação inicial de ITU em menores de cinco anos. A VCUG continua sendo o exame de eleição quando se busca refluxo vesicoureteral, e a DMSA tem papel específico para avaliar lesão cortical, não para substituir a VCUG.

Resposta: Alternativa C