Dica do autor: O pulo do gato aqui é separar a conduta aguda da investigação etiológica. Paciente idosa com hemoglobina de 6 g/dL e sinais de hipoperfusão (hipotensão, lipotimia, astenia marcante) precisa primeiro de estabilização hemodinâmica — ou seja, reposição de hemácias quando indicada — porque a mortalidade e morbilidade aumentam com anemia grave sintomática. Em mulheres pós‑menopáusicas com sangramento genital, sempre pensar em causa orgânica (incluindo neoplasia) e, sobretudo nessa faixa etária, em perdas gastrointestinais ocultas como causa de ferropenia. Para diagnóstico etiológico, os exames-chave são: hemograma completo com reticulócitos, ferritina, saturação de transferrina, função renal, vitaminas (B12/folato) e, conforme quadro, endoscopia digestiva e avaliação ginecológica. Atenção: o VCM pode ser normal nas fases iniciais da deficiência de ferro ou em quadros mistos; ferritina é o melhor marcador inicial para ferropenia (valores baixos confirmam). A terapia com ferro (oral ou endovenoso) tem indicação quando a ferropenia é comprovada, mas não substitui a investigação da causa do sangramento — e em anemia grave sintomática a transfusão é a medida inicial para estabilizar antes de investigar/tratar a causa subjacente.

Alternativa A: CORRETA. Com hemoglobina de 6 g/dL associada a sinais de instabilidade (hipotensão, lipotimia), a transfusão de concentrado de hemácias está indicada inicialmente para estabilizar o quadro. Mesmo levando em conta limiares transfusionais (habitualmente Hb <7 g/dL para pacientes estáveis), a presença de sintomas e instabilidade hemodinâmica antecipa e justifica a transfusão. A prática é transfundir de forma dirigida (1 unidade e reavaliar, ou conforme resposta clínica), monitorar sinais vitais, controle da fonte de sangramento e início da investigação etiológica após estabilização.

Alternativa B: INCORRETA. VCM normal não afasta ferropenia. No início da deficiência de ferro o hemograma pode ser normocítico; só depois aparece microcitose. Além disso, em idosos é comum haver quadros mistos (deficiência de ferro + doença crônica) que mascaram alterações do VCM. O RDW costuma aumentar precocemente; a ferritina e a saturação de transferrina são mais úteis para confirmar ferropenia.

Alternativa C: INCORRETA. Se for comprovada ferropenia, repor ferro é obrigatório, mas a afirmação de que não há necessidade de investigar perdas gastrointestinais é equivocada — especialmente em mulher pós‑menopáusica. Em >50 anos, a causa mais preocupante da anemia por deficiência de ferro é perda sanguínea por lesão gastrointestinal (incluindo câncer de cólon), portanto deve‑se encaminhar para avaliação endoscópica conforme idade e quadro. A avaliação ginecológica é indicada quando há sangramento genital ativo, mas não dispensa a investigação GI quando há ferropenia na idade pós‑menopausal.

Alternativa D: INCORRETA. Tratar empiricamente toda anemia em idosas como ferropenia é um erro. Embora a deficiência de ferro seja comum, na população adulta/idosa as causas são variadas e potencialmente graves (neoplasias, insuficiência renal, doenças inflamatórias, síndromes mielodisplásicas, entre outras). Empirismo sem investigação pode atrasar diagnóstico de doenças tratáveis ou graves; portanto, repor ferro quando indicada, mas concomitantemente investigar a causa da perda/deficiência.

Resposta: Alternativa A