Dica do autor: O acidente vascular encefálico (AVE) não é uma única doença, é a reunião de diferentes mecanismos — cardioembolismo, aterosclerose de grandes vasos e doença de pequenos vasos, entre outros. Na prática clínica, os fatores de risco se dividem em não modificáveis (idade, sexo, raça, história familiar) e modificáveis (hipertensão arterial sistêmica, fibrilação atrial, diabetes, tabagismo, dislipidemia, obesidade, sedentarismo, consumo excessivo de álcool, estenose de artérias cervicais). O pulo do gato para o raciocínio clínico é saber quais fatores têm maior impacto na produção do AVC isquêmico: a hipertensão é a principal causa de AVE por lesão de pequenos vasos e é o fator de risco mais potente para recorrência; a fibrilação atrial é a grande responsável por AVCs cardioembólicos, que costumam ser mais graves; e a estenose hemodinamicamente relevante da artéria carótida é um importante fator de risco para eventos isquêmicos ipsilaterais, especialmente quando sintomática. A prevenção primária e secundária segue esse raciocínio: controlar PA com eficácia, anticoagular pacientes com FA quando indicados, tratar a estenose carotídea sintomática de alto grau (endarterectomia ou stent em indicação correta) e agir sobre os demais fatores (diabetes, tabagismo, dislipidemia, obesidade) como medidas complementares. Fique ligado: na hora do exame, bater o olho e saber diferenciar fator de risco prevalente/mais impactante (HAS, FA, estenose carotídea) daqueles que são relevantes, mas secundários no contexto das causas mais frequentes.

Alternativa A: INCORRETA. Tabagismo e obesidade são fatores de risco importantes e modificáveis para AVC — aumentam aterosclerose, inflamação e risco trombótico — mas não são os principais fatores isolados que mais determinam AVE agudo. No ranking clínico, hipertensão e fibrilação atrial têm impacto maior sobre a incidência e gravidade do AVC; a estenose carotídea sintomática também é de destaque. Portanto, essa dupla está correta em ser considerada risco, mas não representa os principais fatores apontados na resposta correta.

Alternativa B: INCORRETA. Diabetes e obesidade fazem parte do perfil metabólico que aumenta o risco vascular e contribuem para AVC por aterosclerose e doença de pequenos vasos. Diabetes é, sim, um fator relevante, mas isoladamente não costuma ser citado como o principal responsável por AVE quando comparado com hipertensão e fibrilação atrial; obesidade age mais como fator mediador (via hipertensão, resistência à insulina, dislipidemia). Logo, a combinação é verdadeira em termos de risco, mas não é a melhor resposta para “principais fatores”.

Alternativa C: INCORRETA. Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é, sem dúvida, o fator de risco mais importante para AVE e faria parte de uma resposta correta. Já a hipercolesterolemia aumenta o risco aterosclerótico e está associada a maior risco cardiovascular, porém seu papel direto como principal fator de risco para AVE é menos marcante que o da fibrilação atrial e da estenose carotídea quando se fala em causas imediatas de AVC isquêmico. Em suma: HAS merece destaque, mas, isolada com hipercolesterolemia, não captura os dois maiores determinantes de AVE isquêmico agudo (FA e estenose carotídea).

Alternativa D: CORRETA. Fibrilação atrial e estenose de artéria carotídea representam dois mecanismos centrais de AVC isquêmico: FA causa cardioembolismo com risco elevado de eventos isquêmicos e grande gravidade; estenose carotídea significativa, especialmente quando sintomática, é causa clássica de AVC por aterotrombose embólica para o território cerebral ipsilateral. Clinicamente, esse par também guia intervenções preventivas diretas — anticoagulação para FA quando indicada e revascularização carotídea em estenoses sintomáticas de alto grau — por isso são considerados entre os principais fatores de risco a serem identificados e tratados.

Alternativa E: INCORRETA. Sexo masculino e ingestão de álcool são fatores que influenciam o risco: homens têm maior incidência em algumas faixas etárias e o consumo excessivo de álcool aumenta a chance de AVE (além de elevar a PA), mas nenhum dos dois é considerado, isoladamente, um dos principais determinantes fisiopatológicos do AVC frente a hipertensão, fibrilação atrial ou estenose carotídea. Em resumo, são relevantes, mas secundários.

Resposta: Alternativa D