Dica do autor: Na prática, a escolha do método anticoncepcional é um exercício de avaliação de riscos e prioridades: segurança (principal), efeitos colaterais, desejo reprodutivo futuro e comodidade. O ponto que resolve essa questão é o histórico de trombose venosa profunda prévia — evento tromboembólico venoso prévio é contraindicação absoluta ao uso de estrogênio sistêmico, pois os contraceptivos combinados (com etinilestradiol) aumentam significativamente o risco de nova TVE. Fatores que aumentam ainda mais o risco trombótico são idade avançada e tabagismo, o que, no caso, reforça que o estrogênio é proibido. Métodos apenas com progestágeno (implante, injetável, DIU liberador de levonorgestrel, pílula só de progesterona) são opções seguras em portadoras de história de TVP, assim como o DIU de cobre (método não hormonal). No HIV assintomático e com supressão viral, a inserção de DIU não é contraindicada — a preocupação maior existe apenas na presença de infecção sexualmente transmissível ativa. Por fim, pense também no desejo de engravidar em 3–4 anos: DMPA pode atrasar a recuperação da fertilidade e causar perda óssea reversível, enquanto implante e DIU têm retorno rápido da fertilidade após remoção, o que deve orientar a escolha individualizada.

Alternativa A: INCORRETA. O DIU de cobre não é contraindicado por HIV assintomático com carga viral suprimida; pelo contrário, é uma opção válida. A principal limitação do DIU é a inserção na presença de infecção genital aguda; histórico de infecções ou risco de IST não proíbe automaticante o uso, exige apenas triagem e cuidado na inserção. Não há indicação de que o DIU de cobre aumente risco de câncer cervical por si só. Para essa paciente, o DIU (tanto de cobre quanto o liberador de levonorgestrel) é uma alternativa segura diante da história de TVP, tabagismo e hipertensão controlada.

Alternativa B: INCORRETA. A medroxiprogesterona (DMPA) é um método exclusivamente progestagênico e, portanto, não carrega o risco aumentado de trombose ligado ao estrogênio. Assim, não é formalmente contraindicada em quem teve TVP. Atenção: DMPA pode causar perda de massa óssea cumulativa e ganho de peso, e costuma atrasar a recuperação da fertilidade (média de retorno mais lenta em comparação com implante ou DIU). Para quem quer engravidar em 3–4 anos, esse atraso e os efeitos ósseos devem ser discutidos, mas não tornam o método proibido.

Alternativa C: CORRETA. As pílulas combinadas contêm estrogênio e progestagênio; o estrogênio é o grande vilão quando se trata de risco tromboembólico. História prévia de TVP constitui contraindicação ao uso de contraceptivos combinados, independentemente de quanto tempo passou desde o evento, porque o risco de recorrência com estrogênio é clinicamente relevante. Além disso, idade >35 e tabagismo só reforçam o risco vascular. Portanto, pílulas combinadas são o método contraindicado nesse caso.

Alternativa D: INCORRETA. Os implantes progestagênios são métodos de longa duração, com ótima efetividade e liberam apenas progestágeno; não elevam o risco de trombose venosa como os estrogênios. São compatíveis com tabagismo, hipertensão controlada e histórico de TVP. Além disso, têm vantagem para quem planeja engravidar em alguns anos, pois a fertilidade costuma retornar rapidamente após remoção. Portanto, não são contraindicados nessa paciente.

Resposta: Alternativa C