Dica do autor: Estamos diante de um quadro clássico de DPOC: paciente tabagista, sintomas crônicos de tosse e expectoração, limitação funcional e espirometria com VEF1/CVF < 0,7 e VEF1 em torno de 57% do previsto, sem resposta broncodilatadora significativa. No manejo da DPOC a base da terapia de manutenção inalatória é o broncodilatador de ação prolongada, porque melhora sintomas, capacidade de exercício e reduz risco de exacerbações quando comparado a broncodilatadores de curta duração usados isoladamente. O pulo do gato é saber quando associar outras classes: os antimuscarínicos de longa ação (LAMA) são alternativas equivalentes ou complementares aos beta-2 de longa ação (LABA) — a escolha inicial entre LABA ou LAMA depende do fenótipo e disponibilidade — e a combinação LABA+LAMA é indicada quando há sintomas persistentes ou exacerbações repetidas mesmo com monoterapia. Já o corticoide inalatório (CI) entra na festa só quando o paciente tem exacerbações frequentes (duas ou mais por ano) ou sinais de componente eosinofílico (ou história de asma sobreposta); caso contrário, o CI aumenta risco de pneumonia sem ganho claro. Em resumo: para esta paciente, sintomática com obstrução moderada e apenas uma exacerbação no ano, o caminho inicial mais adequado é um broncodilatador inalatório de longa duração (LABA ou LAMA), sendo perfeitamente aceitável começar com um LABA isolado.

Alternativa A: INCORRETA. Os beta-agonistas de curta ação (SABA/SAMA) servem para alívio rápido dos sintomas, não para terapia de manutenção. Usá‑los como terapia diária de manutenção gera controle subótimo dos sintomas e não apresenta os benefícios sustentados de um broncodilatador de longa ação. Aqui a paciente já tem limitação funcional crônica e necessidade de tratamento de manutenção — não apenas resgate.

Alternativa B: CORRETA. Um beta‑agonista adrenérgico de longa ação (LABA) é uma escolha adequada para manutenção inicial. Melhora dispneia, permite maior tolerância a atividade e reduz risco de exacerbações em comparação com esquemas apenas de curta duração. Dado o VEF1 de 57% do previsto e apenas um episódio infeccioso no ano, não há indicação imediata de associar corticoide inalatório; portanto LABA isolado é a opção mais racional e proporcional ao quadro.

Alternativa C: INCORRETA. A combinação LABA + corticoide inalatório (CI) é indicada em pacientes com exacerbações recorrentes (normalmente ≥2/ano) ou com evidência de componente eosinofílico/asma associada. Nesta paciente houve somente um episódio no ano sem necessidade de internação e sem dados que sugiram fenótipo eosinofílico; além disso, o CI aumenta o risco de pneumonia em DPOC. Portanto, não é a estratégia inicial mais adequada.

Alternativa D: INCORRETA. A associação LABA + tiotrópio (LABA + LAMA) é muito eficaz para pacientes com sintomas persistentes ou exacerbadores frequentes e é frequentemente preferida quando monoterapia é insuficiente. No entanto, para início de manutenção em um paciente com obstrução moderada e apenas uma exacerbação no último ano, a monoterapia com um broncodilatador de longa ação (LABA ou LAMA) costuma ser suficiente. Assim, a dupla não é a estratégia inicial mais adequada — pode ser considerada mais adiante se a paciente continuar sintomática.

Resposta: Alternativa B