Dica do autor: Empiema parapneumônico em criança é uma emergência pleural que evolui por estágios: exsudativo, fibrinopurulento e organizador. O pulo do gato é identificar quando a simples antibioticoterapia e drenagem por tubo são insuficientes — sinais de alerta são a persistência de febre e sinais respiratórios após 48–72 horas, radiologia mostrando coleções multiloculadas e ultrassom com septações espessas. Líquido pleural purulento e relação pleural/serum de LDH elevada confirmam processo exsudativo e ativo. Nesses casos, a estratégia deve ser abrir a cavidade, eliminar septos e material purulento, permitir drenagem adequada e reexpansão pulmonar. Na prática pediátrica atual, a videotoracoscopia (VATS) realiza desbridamento, quebra das septações e lavagens com menor morbidade que toracotomias abertas, sendo indicada quando há falha do dreno e evidência de loculações densas. Fique ligado: antes de chegar ao VATS, algumas equipes avaliam fibrinolíticos intrapleurais em coleções multiloculadas com dreno pequeno, mas se após 72 horas não há resposta e o US mostra septações espessas, a escolha pela videotoracoscopia costuma ser a mais efetiva para restaurar a anatomia e evitar evolução para empiema organizado.

Alternativa A: INCORRETA. Trocar o dreno e colocá‑lo em aspiração contínua é uma manobra razoável nas primeiras tentativas, principalmente se o dreno estiver obstruído ou mal posicionado. Contudo, neste caso já se passaram 72 horas sem melhora clínica, o débito pleural é pouco apesar de oscilação (sinal de loculações) e a US mostra septações espessas — situações em que simples troca do dreno e sucção provavelmente não serão suficientes para desfazer as septações fibrinosas. Ou seja, pode atrasar o tratamento definitivo.

Alternativa B: CORRETA. A videotoracoscopia permite inspeção direta, drenagem do material purulento, raspagem das pleuras e ruptura das septações, com colocação de drenos adequados. É a opção menos invasiva entre as cirúrgicas abertas e com boa taxa de sucesso em empiema fibrinopurulento com loculações e falha de drenagem percutânea/antibiótico. Nesta criança, com coleção multiloculada, líquido purulento e ausência de melhora após 72 horas, VATS é a conduta mais apropriada para controlar a infecção e permitir reexpansão pulmonar.

Alternativa C: INCORRETA. Toracotomia com ligadura do ducto torácico anterior é indicada em casos de quilotórax refratário (lesão do ducto torácico), não em empiema pleural. Aqui o problema é purulento e loculado, não perda chiloide. A toracotomia aberta pode ser necessária em empiemas crônicos/organizados muito avançados, mas a ligadura do ducto não faz sentido no contexto descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Descorticação (decorticação) é a remoção cirúrgica de capa fibrosa em empiema organizado e costuma ser reservada para fases tardias, quando já há capa fibrosa densa que impede reexpansão pulmonar. Além disso, pleurodese (mecânica ou química) é desnecessária e contraindicada em espaço pleural infectado — o objetivo aqui é limpar e reexpandir, não obliterar o espaço pleural. Na criança descrita, ainda se espera um procedimento menos agressivo (VATS) para resolver as loculações.

Resposta: Alternativa B