Dica do autor: No puerpério em mulher que está amamentando exclusivamente e tem história de síndrome antifosfolipídeo (estado pró-trombótico), o pulo do gato é escolher um método contraceptivo que não aumente o risco de trombose e que seja compatível com aleitamento. Contraceptivos combinados contendo estrogênio são contraindicados em pacientes com risco trombótico, além de poderem interferir na produção de leite nas primeiras semanas. Métodos de longa duração e alta eficácia (LARC) são sempre preferíveis quando se quer confiabilidade e pouca dependência de adesão — e, entre eles, o DIU de cobre se destaca por ser completamente não hormonal, sem influência sobre o sistema de coagulação e totalmente compatível com amamentação. A inserção após 6 semanas do parto (ou quando a involução uterina estiver adequada) é prática comum e segura. Métodos apenas progestagênicos são uma alternativa aceitável e segura do ponto de vista trombótico, mas têm limitações (aderência, efeitos sistêmicos no caso de injetáveis, alterações de sangramento) que os deixam atrás do DIU de cobre quando a pergunta busca a melhor opção.

Alternativa A: INCORRETA. A pílula de progestágeno isolado (minipílula) é compatível com a amamentação e não aumenta o risco de trombose como os estrogênios. No entanto, exige tomada diária rigorosa e tem eficácia menor que os LARC; falhas por erro de uso são mais comuns. Em paciente com síndrome antifosfolipídeo é uma opção aceitável, mas não é a melhor escolha quando há disponível um método não hormonal, de longa duração e altamente eficaz como o DIU de cobre.

Alternativa B: INCORRETA. O anticoncepcional injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona, DMPA) também é compatível com a amamentação e não eleva o risco trombótico por estrogênio. Contudo, traz desvantagens importantes: efeitos sobre densidade óssea em uso prolongado, maior chance de sangramento irregular e retorno da fertilidade retardado após suspensão. Por ser um método não ideal em termos de aceitabilidade a longo prazo e reversibilidade imediata, não é a melhor opção frente ao DIU de cobre.

Alternativa C: INCORRETA. O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU) é um LARC excelente, extremamente eficaz e, de modo geral, compatível com amamentação e com condições trombofílicas, já que a exposição sistêmica é muito baixa. Apesar disso, a alternativa correta indicada pela questão é o DIU de cobre: por ser totalmente isento de hormônio, elimina qualquer preocupação residual sobre efeitos hormonais e é a escolha clássica em situações de alto risco trombótico quando se quer um LARC não hormonal. Em resumo: o SIU de progesterona seria uma boa opção clínica, mas não a melhor segundo o raciocínio da questão.

Alternativa D: CORRETA. O DIU de cobre é não hormonal, altamente eficaz, compatível com amamentação e não altera o risco trombótico — portanto é a melhor opção para uma puérpera em aleitamento exclusivo com antecedente de síndrome antifosfolipídeo. Pode ser inserido após a fase inicial do pós-parto (quando indicado e com técnica adequada) e oferece proteção contraceptiva de longo prazo sem os riscos associados aos estrogênios.

Resposta: Alternativa D