Dica do autor: Leukocoria (reflexo pupilar esbranquiçado) em lactentes e pré-escolares é sinal vermelho em oftalmologia pediátrica: pode ser a primeira pista de doença intraocular grave. O pulo do gato para bater o olho e saber é lembrar do retinoblastoma como principal diagnóstico a ser excluído em crianças menores de 5 anos, especialmente quando há estrabismo adquirido ou mudança no reflexo pupilar. Retinoblastoma costuma apresentar massa retiniana com disseminação para vítreo (semente vítrea), aspecto amarelado/avermelhado ou branco ao exame de fundo, e pode ser unilateral. Outros diagnósticos diferenciais importantes incluem catarata congênita (mais evidente logo ao nascer), persistência do vítreo primitivo (fibroplasia retrolenticular/PHPV) e infecções/inflamações que cursam com granulomas (toxocara) ou parasitas. Na prática, ao encontrar leukocoria você age rápido: proteção do globo, exame oftalmoscópico sob dilatação e, se houver suspeita de tumor, imagem (ecografia ocular para avaliar calcificações; TC também evidencia calcificações, RM para extensão). Estrabismo adquirido associado a reflexo branco aumenta ainda mais a probabilidade de retinoblastoma — não é história banal de óculos que explica isso facilmente. Ou seja: na criança pequena com massa intraocular e reflexo branco, retinoblastoma é o diagnóstico mais provável até prova em contrário.

Alternativa A: INCORRETA. Fibroplasia retrolenticular (persistência do vítreo primitivo vascular) pode causar leucocoria e apresentar estrutura fibrovascular atrás do cristalino, geralmente associada a microftalmia, catarata e sinais ao nascimento ou logo no período neonatal. É tipicamente unilateral e se manifesta precoce, muitas vezes observada já no recém-nascido ou lactente jovem. No caso descrito, a criança teve desenvolvimento e exame neonatal sem intercorrências, e a apresentação com massa vítrea e aparecimento do reflexo branco mais tardiamente, com estrabismo progressivo, é mais compatível com retinoblastoma do que com PHPV.

Alternativa B: INCORRETA. Granuloma por Toxocara pode provocar leucocoria unilateral por formação de granuloma retiniano ou cicatriz macular, frequentemente acompanhado de vitrite e opacificação vítrea. Costuma ocorrer em crianças com história de contato com solo ou geofagia, e o quadro pode evoluir subagudo. No entanto, a descrição de uma massa intra-vítrea claramente delimitada e o padrão clínico (estrabismo adquirido contínuo e aparecimento recente de reflexo branco) favorecem mais um tumor primário como retinoblastoma; além disso, Toxocara raramente forma massas volumosas que simulam massa tumoral com características oftalmoscópicas típicas de retinoblastoma.

Alternativa C: INCORRETA. Catarata congênita causa reflexo leucocórico pela opacificação do cristalino, costuma ser detectada muito cedo — às vezes logo no teste do olhinho ou nas primeiras consultas neonatais. Além disso, ao exame de fundo com catarata densa não se vê uma massa vítrea; a alteração é no cristalino. O fato de o achado ter surgido depois (mãe notou desvio há seis meses e reflexo branco há um mês) e a presença de massa em cavidade vítrea tornam a catarata congênita menos provável como explicação para este caso.

Alternativa D: CORRETA. Retinoblastoma é a hipótese mais compatível: é o tumor intraocular maligno mais comum na infância, tipicamente antes dos 5 anos, e frequentemente se apresenta com leucocoria e/ou estrabismo. Ao exame de fundo pode haver massa retiniana com projeções vítreas (sementes), aspecto esbranquiçado/avermelhado e sinais de calcificação ao estudo de imagem. A história de estrabismo seguido de reflexo branco e a descrição de massa na cavidade vítrea batem direitinho com retinoblastoma. Diagnóstico e conduta rápida são essenciais pela gravidade e risco de perda visual e vida; o encaminhamento imediato para oncologia ocular/terapia é obrigatório.

Alternativa E: INCORRETA. Cisticercose ocular pode provocar sintomas variados e, em áreas endêmicas, levar a lesões intraoculares — costuma manifestar-se por presença de cistos móveis no vítreo ou subretinianos com inflamação e sintomas inflamatórios. Porém é incomum em crianças tão jovens sem história sugestiva de exposição e não é a primeira hipótese diante de massa retiniana com leucocoria em pré-escolar; o perfil epidemiológico e a apresentação clínica deste caso apontam muito mais para retinoblastoma.

Resposta: Alternativa D