Dica do autor: Sangramento retal maciço em criança pequena, com hematócrito caindo de forma importante e endoscopias (alta e colonoscopia) normais, pede que a gente pense além do alcance dos endoscópios: o pulo do gato é lembrar do divertículo de Meckel. Trata‑se de um remanescente do ducto onfalomesentérico, presente em cerca de 2% da população. O que o torna clinicamente relevante é a presença, em muitos casos, de mucosa ectópica (mais frequentemente gástrica, às vezes pancreática) que secreta ácido e provoca ulceração da mucosa adjacente do íleo, levando a sangramento indolor, frequentemente abundante. O quadro clássico é criança pequena (mais comum até os 5–6 anos) com sangramento vermelho vivo ou em “marrom‑escuro” sem dor abdominal intensa. Como a lesão está no íleo terminal ou ileal próximo, pode ficar fora do campo de visão da colonoscopia e da endoscopia alta. O exame de escolha para detectar mucosa gástrica ectópica é a cintilografia com tecnécio‑99m (Meckel scan). No manejo agudo, reposição volêmica e transfusão quando indicada; cirúrgico quando confirmado ou em sangramento recorrente/absurdo.

Alternativa A: INCORRETA. Pólipo juvenil é, sim, uma causa comum de hematoquezia em crianças pré‑escolares e escolares, geralmente produz sangramento vermelho vivo e é muitas vezes assintomático entre as evacuações. Porém, pólipos são detectáveis na colonoscopia (ou em retossigmoidoscopia), e raramente causam queda acentuada do hematócrito ao ponto descrito. A colonoscopia normal praticamente afasta pólipo juvenil como causa do sangramento maciço deste caso.

Alternativa B: CORRETA. Divertículo de Meckel é a explicação clássica para sangramento intestinal maciço e indolor em criança pequena com endoscopias normais. A presença de mucosa gástrica ectópica leva à formação de úlceras íleais sangrantes. Como a lesão está no intestino delgado, costuma escapar ao exame endoscópico convencional, e a cintilografia para detectar mucosa gástrica ectópica é o exame diagnóstico indicado.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperplasia nodular linfoide do intestino (HNL) pode provocar sangramentos e enterites, especialmente em crianças, mas tipicamente causa sintomas mais crônicos, como dor abdominal recorrente, diarreia e possibilidade de obstrução em casos volumosos. Além disso, lesões mais distais ou mais extensas costumam ser visíveis em endoscopia ou por imagens; o padrão de sangramento maciço isolado com endoscopias normais é menos compatível com HNL.

Alternativa D: INCORRETA. Doença de Crohn pode causar sangramento intestinal, mas quase sempre vem acompanhada de dor abdominal, diarréia, emagrecimento, febre ou alterações inflamatórias visíveis em endoscopia e biópsia. Em uma criança previamente hígida com episódio súbito de grande hemorragia e exames endoscópicos normais, Crohn é uma hipótese improvável como causa primária deste quadro.

Alternativa E: INCORRETA. Úlcera duodenal normalmente se manifesta com dor epigástrica e, sobretudo, seria detectada na endoscopia digestiva alta. Como a endoscopia alta foi normal, a úlcera duodenal não explica o sangramento retal maciço deste caso.

Resposta: Alternativa B