Dica do autor: Na síndrome nefrótica o que manda o jogo é o estado de hipercoagulabilidade: perda urinária de anticoagulantes (principalmente antitrombina III), aumento de fatores pró-coagulantes e alterações plaquetárias favorecem tromboses venosas. O rim é alvo clássico, com trombose de veia renal podendo se apresentar de forma aguda com dor lombar/ em flanco, hematúria (às vezes macroscópica), oligúria ou mesmo declínio rápido da função renal pleomórfico dependendo do grau e da extensão. Em pacientes em uso de esteroide a preocupação com infecção é válida, mas o pulo do gato é que o nefrótico tem altíssimo risco trombótico — por isso, diante de dor lombar súbita, hematúria e queda rápida da função renal, pensar logo em trombose venosa renal e confirmar com exames de imagem: doppler renal, angiotomografia ou venografia, além de avaliar função renal e coagulograma. O tratamento envolve anticoagulação imediata (respeitando função renal) e, em alguns casos, medidas intervencionistas.

Alternativa A: INCORRETA. Tumor de rim direito não casa com os achados: primeiro, o lado descrito no enunciado é esquerdo; segundo, neoplasias renais costumam evoluir de forma mais insidiosa, com hematúria intermitente, massa palpável e perda de peso em quadros crônicos — raramente provocam quadro de declínio renal agudo com leucocitose explosiva a não ser que haja outra complicação (infecção, obstrução bilateral, trombose venosa extensa). Além disso, o nefrótico predispõe a trombose, não é o cenário típico para um tumor recém-manifesto.

Alternativa B: INCORRETA. Pielonefrite aguda esquerda pode cursar com náuseas, vômitos, dor em flanco e leucocitose — entretanto, o quadro descrito inclui hematúria significativa e declínio renal rápido no contexto de síndrome nefrótica, o que torna a trombose de veia renal muito mais provável. Na pielonefrite haveria quadro infeccioso claro (febre alta, calafrios, urinocultura positiva) e a perda aguda de função costuma ocorrer por sepse/obstrução ou pielonefrite bilateral; a associação direta entre nefrótico e queda súbita de função com hematuria aponta mais para evento trombótico.

Alternativa C: INCORRETA. Estenose de artéria renal provoca hipertensão renovascular e, quando aguda, isquemia renal pode levar a dor, mas o quadro típico é de hipertensão de difícil controle e redução gradual da função renal, não tanto hematúria maciça nem leucocitose elevada. A estenose é doença arterial, não explica bem o cenário hipercoagulável do nefrótico nem a apresentação súbita com hematuria e dor em flanco.

Alternativa D: INCORRETA. Tuberculose urinária costuma ser subaguda/ crônica, com sintomas como hematúria micropersistente, irritação vesical, perda de peso e alterações em cultura especial ou PPD; não é característica por produzir leucocitose aguda e declínio rápido da função renal em poucas horas/dias. Além disso, o cenário de síndrome nefrótica com trombofilias predispõe bem mais a trombose venosa renal do que a tuberculose primária do rim.

Alternativa E: CORRETA. Trombose de veia renal esquerda é a explicação que melhor integra os achados: paciente nefrótico (risco trombótico elevado), dor em flanco esquerda súbita, hematúria e queda rápida da função renal. Achados laboratoriais podem mostrar leucocitose reativa; a confirmação se faz por imagem vascular (Doppler com achado sugestivo, angio-TC ou venografia). O manejo é anticoagulação imediata, com ajustes conforme função renal e avaliação de risco hemorrágico.

Resposta: Alternativa E