Dica do autor: Quando a úlcera duodenal complica com obstrução gástrica, o problema principal que precisamos resolver é duplo: aliviar a estase gástrica e reduzir a chance da úlcera reaparecer. O que mantém a úlcera duodenal é o excesso de agressão ácida (estimulação vagal e gastrina produzida no antro) sobre uma mucosa já lesionada. A estratégia cirúrgica mais eficaz para minimizar recidiva combina duas ações: remover a fonte de gastrina (antrectomia) e reduzir a secreção ácida direta por denervação (vagotomia troncular). Esse “casamento” — antrectomia + vagotomia troncular — trata a obstrução (removendo o antro hipertrófico/fibrosado e restaurando passagem) e, ao mesmo tempo, age sobre os mecanismos fisiopatológicos da doença ulcerosa, resultando nas menores taxas de recidiva. Hoje em dia, com a erradicação do H. pylori e os inibidores de bomba, o panorama mudou, mas para obstrução estabelecida pela doença péptica crônica a operação definitiva continua sendo a opção com menor risco de volta do quadro.

Alternativa A: INCORRETA. A dilatação endoscópica é uma opção de reconstituição da luz em obstrução benigna e pode ser tentativa inicial, sobretudo em pacientes de alto risco cirúrgico. Porém, é medida paliativa: a taxa de recorrência e necessidade de novas dilatações é alta quando a causa é úlcera péptica crônica com fibrose antral/pilocérica. Não é a opção que oferece menor risco de recidiva a longo prazo.

Alternativa B: CORRETA. Antrectomia associada à vagotomia troncular elimina a maior fonte de gastrina (antrectomia) e reduz a secreção ácida pela seção do tronco vagal. Isso resolve a obstrução mecânica ao remover o antro cicatricial/estenótico e age sobre a fisiopatologia da doença ulcerosa, resultando nas menores taxas de recidiva entre as opções cirúrgicas clássicas. É a cirurgia definitiva clássica para úlcera duodenal complicada por estenose quando se busca mínimo risco de retorno da úlcera.

Alternativa C: INCORRETA. Gastrectomia subtotal com reconstrução em Billroth II é uma cirurgia mais radical que também resolve estenose e retira tecido doente, mas não é a escolha preferida apenas para reduzir recidiva da úlcera duodenal: tem maior morbimortalidade e traz problemas funcionais (síndrome de alça aferente, refluxo biliar, anemia). Não oferece vantagem clara em termos de menor recidiva sobre a antrectomia + vagotomia, sendo reservada a situações específicas.

Alternativa D: INCORRETA. Vagotomia troncular associada à piloroplastia trata a obstrução ao aumentar o calibre pilórico e reduz a secreção ácida pela vagotomia. No entanto, como o antro permanece, a produção de gastrina pode manter estímulo ácido e predispor à recidiva ulcerosa. Assim, a taxa de retorno da úlcera é maior do que quando se faz antrectomia + vagotomia.

Alternativa E: INCORRETA. Vagotomia gástrica proximal (vagotomia seletiva) preserva a motilidade pilórica e reduz secreção ácida, e a duodenoplastia corrige a estenose local; porém, por preservar inervação antral e, em certa medida, deixar o antro produtor de gastrina, tende a ter maior risco de recidiva do que a retirada do antro associada à vagotomia troncular. Além disso, a duodenoplastia é técnica local que não atua na fisiopatologia sistêmica da úlcera.

Resposta: Alternativa B