Dica do autor: Doenças orificiais (hemorroidas, fissuras anais, abscessos e fístulas) têm apresentações clínicas típicas que ajudam a diferenciar rapidamente na consulta. O pulo do gato é prestar atenção em dois sinais fundamentais: dor e sangramento. Sangramento vivo, em pequena quantidade e geralmente ao final da evacuação, sem dor intensa, aponta mais para origem venosa intraluminal — hemorroidas internas — ou para fissura anal quando acompanhado de dor intensa e evacuação recente de fezes endurecidas. A fissura anal costuma causar dor lancinante durante e logo após a evacuação, por espasmo do esfíncter interno; já as hemorroidas internas tipicamente sangram sem dor, enquanto as externas e as trombóticas podem causar dor localizada e edema. Abscessos perianais são febris, dolorosos e tumefatos; a fístula anal é, em geral, a evolução crônica de um abscesso não resolvido e costuma se manifestar por drenagem persistente e desconforto, não por dor aguda intensa. Quanto ao manejo, muitas condições têm primeira linha conservadora: higiene, analgésicos, medidas para amolecer as fezes e, quando indicado, tratamento cirúrgico planejado — o que não significa que todo caso exija cirurgia imediata.

Alternativa A: INCORRETA. Dor forte às evacuações é clássico de fissura anal, não de hemorroida interna. Hemorroidas internas costumam sangrar sem dor; hemorroidas externas podem doer, mas a dor intensa e lancinante durante a defecação é o quadro típico da fissura, associada ao espasmo do esfíncter. Logo, bater o olho e saber: dor aguda defecatória — pense em fissura.

Alternativa B: CORRETA. Sangramento vivo em pequena quantidade ao final das evacuações é o quadro clássico que sugere hemorroidas internas ou fissura anal. Nas hemorroidas internas o sangue geralmente é vermelho vivo, observado no papel higiênico ou escorrendo sobre as fezes; na fissura também pode haver pequeno sangramento, mas tipicamente há dor intensa. Portanto a afirmação é correta e clínica: sangramento vivo e em pequena quantidade aponta para essas duas etiologias orificiais.

Alternativa C: INCORRETA. Constipação é fator de risco tanto para hemorroidas quanto para fissura anal — fezes endurecidas e esforço aumentam a pressão e o trauma anorretal. Já fístula anal não tem a constipação como fator de risco direto: a fístula costuma ser consequência de infecção de glândulas anais (abscesso) e de sua drenagem crônica, não de esforço evacuatório crônico. Portanto a parte que exclui fissura está errada.

Alternativa D: INCORRETA. A fístula anal NÃO precede o abscesso; é o contrário: um abscesso perianal (infecção aguda de uma glândula anorretal) pode evoluir para fístula quando estabelece uma comunicação crônica entre o interior do canal anal e a pele perianal. Abscessos causam dor intensa, fístulas costumam apresentar secreção crônica e desconforto, não necessariamente dor aguda.

Alternativa E: INCORRETA. A trombose hemorroidária (trombose de hemorroida externa) pode causar dor intensa e edema súbito, mas o tratamento não é sempre cirúrgico. Opções conservadoras (analgésicos, anti-inflamatórios, banhos de assento e higiene, amolecedores de fezes) são válidas; quando a dor é muito intensa e a apresentação é recente (tipicamente <72 horas), a trombectomia simples pode ser indicada e tranquila em consultório. Dizer que o tratamento é eminentemente cirúrgico é exagero.

Resposta: Alternativa B