Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer choque hipovolêmico por provável gravidez ectópica rompida. A paciente reúne sinais clássicos: atraso menstrual, dor abdominal intensa, taquicardia e hipotensão sugestivas de hipovolemia, abdome doloroso com defesa e líquido livre na cavidade pélvica à ultrassonografia. O nível de hCG perto da zona discriminatória, sem saco intrauterino, reforça a possibilidade de gravidez ectópica. Nessa situação, a prioridade é a estabilização hemodinâmica imediata (via aérea, ventilação e circulação — acesso venoso calibroso, reposição volêmica e preparo para transfusão) e controle cirúrgico urgente. Em pacientes instáveis ou com sinais peritonais, o tratamento aceitável é a intervenção cirúrgica imediata para evacuar hemoperitônio e controlar a fonte de sangramento; a via mais rápida e segura costuma ser laparotomia, ainda que a laparoscopia seja opção em centros com equipe experiente se o quadro permitir. Métodos expectantes, seguimento laboratorial ou terapia medicamentosa com metotrexato são contraindicados diante de instabilidade ou suspeita de ruptura.

Alternativa A: INCORRETA. Repetir hCG em 48 horas é uma estratégia válida quando o quadro é estável e há dúvida diagnóstica entre gestação intrauterina precoce e ectópica, para avaliar a cinética do hormônio. Mas neste caso a paciente está hipotensa, taquicárdica, com abdome doloroso e líquido livre — sinais de hemorragia intra-abdominal e possível ruptura. Não dá para esperar 48 horas; isso colocaria a paciente em risco de morte. Fique ligado: repetição de hCG só quando houver estabilidade clínica e possibilidade real de manejo expectante.

Alternativa B: INCORRETA. Deixar em observação com hidratação e analgésicos endovenosos é insuficiente. A observação pode ser aceitável em gestação de localização incerta quando a paciente está estável, sem sinais peritonais e com monitorização adequada. Aqui há instabilidade hemodinâmica (PA 86/44 mmHg, FC 120 bpm) e sinais de peritonite; a conduta expectante ou apenas suporte sintomático expõe a paciente a hemorragia contínua e choque progressivo.

Alternativa C: CORRETA. Encaminhar para atendimento hospitalar para laparotomia imediata é a conduta mais indicada. A paciente apresenta choque hipovolêmico e suspeita forte de gestação ectópica rompida com hemoperitônio. O objetivo é estabilizar (A,B,C), iniciar reposição volêmica e transfundir conforme necessário, e levar urgentemente para cirurgia para controlar sangramento. Em centros e equipes adequadas, pode-se optar por laparoscopia em paciente instável? Normalmente não: a laparotomia é mais rápida e controlada em choque grave. Portanto, cirurgia imediata é o caminho certo — o tempo é vida.

Alternativa D: INCORRETA. Administrar metotrexato é apropriado apenas para gestação ectópica não complicada, em pacientes hemodinamicamente estáveis, com critérios específicos (pequena massa anexial, ausência de ruptura, hCG abaixo de limite e acompanhamento rigoroso). Metotrexato é contra-indicado em choque, suspeita de ruptura, hemoperitônio ou incapacidade de acompanhamento. Neste caso, o uso de MTX seria perigoso e inadequado.

Alternativa E: INCORRETA. Repetir a ultrassonografia em 48 horas só faz sentido se a paciente estiver estável e houver possibilidade de que uma gestação intrauterina precoce se torne visível na imagem. Com líquido livre significativo e sinais de instabilidade, adiar intervenção para nova imagem é arriscado. O achado atual já é suficiente para agir: investigação por imagem não substitui a avaliação clínica.

Resposta: Alternativa C