Dica do autor: O ponto-chave aqui é distinguir o lado sintomático e priorizar o tratamento desse lado. Perda visual monocular por êmbolo e sintomas motores no hemicorpo contralateral apontam para isquemia no território carotídeo do mesmo lado (no caso, o direito). Placas ulceradas e irregulares têm maior propensão a gerar êmbolos do que placas estáveis e lisas, independentemente do grau absoluto de estenose. Em pacientes sintomáticos, a indicação terapêutica é mais agressiva: intervenção (preferencialmente endarterectomia) deve ser considerada precocemente quando a estenose for moderada a grave (a partir de ~50% sintomática) para reduzir risco de AVC. A endarterectomia carotídea é o padrão-ouro em pacientes com indicação cirúrgica e baixo risco operatório; angioplastia com stent é alternativa em pacientes com alto risco cirúrgico, anatomia desfavorável para cirurgia ou em determinados subgrupos etários. Em lesões bilaterais, o pulo do gato é tratar primeiro o lado que causou os sintomas e só depois avaliar o lado contralateral de forma escalonada — a cirurgia bilateral simultânea aumenta complicações, então não é a rotina. Fique ligado também no tempo: quanto mais precoce a intervenção adequada após o evento isquêmico, maior o benefício na prevenção de AVC subsequente.

Alternativa A: INCORRETA. Indicar endarterectomia esquerda primeiro não faz sentido, porque os eventos isquêmicos (perda visual no olho direito e déficits no membro esquerdo) são compatíveis com embolização/ischemia do território carotídeo direito. Mesmo que a carótida esquerda tenha estenose maior numericamente (75%), ela é provavelmente assintomática. Nas doenças carotídeas, prioriza-se tratar o lado sintomático primeiro, mesmo que a estenose contralateral seja mais intensa.

Alternativa B: CORRETA. Endarterectomia de carótida direita primeiro é a conduta adequada: paciente é sintomático pelo lado direito, tem placa ulcerada (alto risco embólico) e estenose significativa (≈61%), o que justifica intervenção. A endarterectomia é o procedimento de escolha em pacientes sintomáticos com estenose moderada a grave e baixo risco cirúrgico, e deve ser feita de forma precoce (idealmente dentro de semanas após o evento) para maximizar a prevenção de acidente vascular cerebral maior.

Alternativa C: INCORRETA. Realizar endarterectomia em ambas as carótidas no mesmo internamento (cirurgia bilateral simultânea) não é recomendação habitual por aumentar riscos de complicações neurológicas e cardiopulmonares. A estratégia correta é staged approach: primeiro tratar o lado sintomático; o lado contralateral pode ser avaliado e tratado depois, se necessário, em momento separado, levando em conta risco/benefício.

Alternativa D: INCORRETA. Implantação de stent no bulbo carotídeo direito seria uma alternativa quando a endarterectomia está contraindicada ou o paciente apresenta alto risco cirúrgico (ex.: irradiação cervical prévia, cirurgias cervicais extensas, anatomia adversa). Neste caso, não há indicação de que o paciente seja alto risco para cirurgia; além disso, para a maioria dos pacientes sintomáticos com lesão passível de ressecção, a endarterectomia oferece resultados comprovados. A angioplastia e stent têm papel, mas não como primeira escolha rotineira aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Implantar stent no bulbo carotídeo esquerdo primeiro também está fora do alvo porque o lado esquerdo parece assintomático e, mesmo com estenose de 75%, não se prioriza tratar o lado assintomático antes do sintomático. Além disso, stent não é a primeira linha em paciente sintomático passível de endarterectomia de baixo risco.

Resposta: Alternativa B