Dica do autor: Icterícia neonatal é rotina, mas o pulo do gato é identificar quando deixa de ser fisiológica. Em RN a termo a maior parte da icterícia ocorre por acúmulo de bilirrubina indireta nas primeiras semanas, mas fatores como perda ponderal importante, alimentação inadequada e incompatibilidade sanguínea aumentam o risco de elevação significativa. Avalie idade pós‑natal em horas/dias, curva de bilirrubina sérica em relação à idade e fatores de risco (prematuridade, hemólise, perda de peso >10%, sinais de desidratação, início precoce de icterícia). Na suspeita de icterícia por aleitamento insuficiente ("breastfeeding jaundice"), a conduta inicial é fortalecer o aleitamento, oferecer suporte de consultoria em lactação e, quando houver perda de peso importante ou sinais de desidratação, suplementar com fórmula láctea de partida enquanto se restabelece uma amamentação eficaz. Fototerapia e exsanguíneo‑transfusão são para casos em que os níveis de bilirrubina ultrapassam os limiares que colocam o RN em risco de lesão neurológica ou quando há sinais de encefalopatia por bilirrubina.

Alternativa A: INCORRETA. Internar para fototerapia contínua seria indicado se o valor da bilirrubina estivesse acima do limiar para fototerapia para este risco/idade gestacional ou se houvesse sinais de alto risco (por exemplo, prematuridade, hemólise, doença de base). Neste caso temos 38 semanas, Coombs direto negativo e bilirrubina indireta de 15 mg/dL aos 5 dias — sem outros sinais de hemólise. Além disso, há clara perda ponderal sugerindo aleitamento insuficiente, que é tratada primeiro com apoio à amamentação e suplementação; fototerapia é reservada se após intervenções o título permanecer em nível de risco ou se o valor inicial já ultrapassasse o limiar.

Alternativa B: INCORRETA. Exsanguíneo‑transfusão é terapia agressiva, indicada somente em hiperbilirrubinemia extrema ou em presença de sinais de encefalopatia por bilirrubina, ou quando os níveis não respondem à fototerapia e há risco iminente de kernicterus. Bilirrubina de 15 mg/dL em RN a termo não chega a esse patamar; portanto, transfusão exsanguínea é desproporcional e potencialmente prejudicial aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender o aleitamento materno não é a abordagem recomendada na maioria dos casos. Mesmo quando a amamentação está insuficiente, a conduta é reforçar a técnica, oferecer apoio de lactação e suplementar temporariamente para correção da desidratação/perda de peso. A interrupção completa do aleitamento pode comprometer o vínculo, reduzir a produção láctea e não é necessária na ausência de contraindicação médica específica (por exemplo, galactosemia ou uso materno de drogas incompatíveis).

Alternativa D: CORRETA. Incentivar o aleitamento materno e introduzir complemento com fórmula de partida é a melhor opção no contexto descrito. O bebê teve perda ponderal importante (de 3.200 g para 2.600 g em 5 dias → ≈15%), o que sugere ingestão inadequada e aumento da circulação enterohepática da bilirrubina (icterícia por aleitamento insuficiente). A estratégia prática é: suporte intensivo à amamentação (posicionamento, pega, ordenha manual ou mecânica para estimular oferta), suplementação para corrigir hidratação/ingesta enquanto a amamentação melhora, monitorização clínica e repetição do bilirrubina total em curto intervalo e avaliação para fototerapia se ultrapassar limiares. Como o Teste de Coombs direto é negativo e não há sinais de hemólise, abordar a causa nutricional/hidratação é prioritário.

Resposta: Alternativa D