Dica do autor: O sangramento intenso nas primeiras horas após o parto (ou após cesariana) é, na grande maioria dos casos, uma hemorragia pós-parto primária. O pulo do gato para quem atende é lembrar que a causa mais frequente é a atonia uterina — o útero que não contrai adequadamente não consegue comprimir a circulação na base placentária e o resultante é sangramento profuso. Clinicamente o quadro costuma ser imediato, com útero macio e “empapado” ao toque, sangramento vaginal volumoso e rápida perda sanguínea. Fique ligado aos fatores de risco (distensão uterina, trabalho de parto prolongado ou uso excessivo de ocitócicos, infecção, anestesia inalatória, história prévia), mas mesmo sem fatores o atonismo pode acontecer. O manejo inicial é direto: manobra de compressão bimanual, masajeamento uterino e ocitocina IV em bolus/infusão; se não responder, usar outros uterotônicos (ergometrina, prostaglandinas), tranexâmico precocemente, correção volêmica e avaliação rápida de necessidade de intervenção cirúrgica (compressão uterina, balão intrauterino, suturas de compressão tipo B-Lynch ou, em último caso, histerectomia). Em suma: no pós‑operatório imediato de cesariana, quando a paciente sangra muito por via vaginal, o raciocínio deve priorizar atonia uterina até que outra causa seja comprovada.

Alternativa A: INCORRETA. Coagulopatias (por exemplo, CIVD) causam sangramentos difusos e costumam se manifestar com sangramentos em múltiplos sítios, alteração de exames laboratoriais (TP, TTPa, fibrinogênio reduzido, plaquetopenia) e contexto clínico predisponente (descolamento prematuro de placenta, pré‑eclâmpsia grave, sepse). No caso descrito — cesariana sem intercorrências e sangramento intenso em cerca de meia hora — a coagulopatia é uma causa menos plausível como primeiro diagnóstico, a não ser que haja sinais clínicos ou laboratoriais específicos sugerindo‑a.

Alternativa B: CORRETA. Atonia uterina é a explicação mais provável. É a causa mais comum de hemorragia pós‑parto primária, especialmente logo após a saída da placenta (ou remoção direta em cesariana). O quadro típico é sangramento vaginal profuso associado a útero flácido/“molinho” ao exame abdominal ou por via reta, muitas vezes com resposta imediata às medidas conservadoras (massagem uterina, ocitocina). No contexto pós‑cesárea sem complicações cirúrgicas aparentes, pensar primeiro em atonia é o raciocínio correto e iniciar medidas terapêuticas é prioridade.

Alternativa C: INCORRETA. Retenção placentária causa sangramento, mas na cesariana a placenta é visualizada e removida sob visão direta, tornando a retenção completa improvável. Fragmentos placentários residuais podem provocar sangramento subagudo ou secundário, porém costumam gerar sangramento mais insidioso e não necessariamente uma hemorragia maciça imediata meia hora após o término do ato cirúrgico.

Alternativa D: INCORRETA. Acidentes cirúrgicos (lesão de vasos, laceração uterina reconhecível, sangramento da linha de sutura) podem causar hemorragia, mas geralmente são identificados intraoperatoriamente ou se manifestam como sangramento abdominal/hematoma da parede, repercussão hemodinâmica e sinais locais. Sangramento intenso exclusivamente por via vaginal, com útero flácido, aponta mais para atonia do que para um vaso lesionado no campo cirúrgico, salvo se houver sinais claros de sangramento ativo na cavidade operatória.

Alternativa E: INCORRETA. Ruptura uterina costuma ocorrer intraparto e se apresenta com dor súbita, perda do ritmo das contrações, sofrimento fetal ou choque; após cesariana realizada com sucesso e sem intercorrências, é pouco provável que ocorra ruptura tão precocemente sem sinais claros. Além disso, a ruptura frequentemente cursa com dor abdominal intensa e achados extra‑uterinos, não apenas sangramento vaginal isolado.

Resposta: Alternativa B