Dica do autor: Hipertransparência em topografia de mediastino numa radiografia de tórax é sinal de presença de ar fora das vias aéreas — o chamado pneumomediastino. O pulo do gato para entender isso é lembrar dos mecanismos que geram ar no mediastino: ruptura de vias aéreas centrais (traqueia, brônquios) ou extravasamento de ar desde os alvéolos por descolamento ao longo das bainhas vasculonervosas (efeito Macklin). A perfuração do esôfago também joga ar para o mediastino, frequentemente acompanhada de mediastinite. Já estruturas que transportam líquido, como o ducto torácico, quando lesadas provocam derrame (chylomediastino/chylotórax) com aumento de densidade/opacificação ou alargamento mediastinal por líquido, mas não hipertransparência por ar. Na prática: ar = lesão de estruturas aéreas ou esôfago; líquido (opacidade) = lesão linfática/vascular que vazam conteúdo fluido.

Alternativa A: INCORRETA. A traqueia, quando lesionada (trauma contuso, laceração por intubação, ferimento penetrante), permite escape de ar diretamente para o mediastino. Radiograficamente isso aparece como áreas hiper-transparentes em torno das estruturas mediastinais, e clinicamente pode haver enfisema subcutâneo, dispneia e estalidos de Hamman. Portanto, traqueia é causa clássica de pneumomediastino e não é exceção.

Alternativa B: INCORRETA. Ruptura do brônquio fonte (principal) também leva a extravasamento de ar para o mediastino e frequentemente associa-se a pneumotórax. Lesões de brônquio fonte por trauma torácico são causas bem descritas de pneumomediastino; logo, a presença de hipertransparência mediastinal pode refletir lesão brônquica.

Alternativa C: INCORRETA. O esôfago, quando perfurado (por exemplo, ruptura traumática ou iatrogênica), permite que ar e conteúdo esofágico entrem no mediastino. Isso produz pneumomediastino e pode evoluir para mediastinite grave; na radiografia, também se observa hipertransparência mediastinal e sinais secundários como enfisema subcutâneo e derrame pleural. Portanto, esôfago é causa possível e não está entre as exceções.

Alternativa D: CORRETA. O ducto torácico transporta linfa e quilomassa — não ar. Quando lesionado, a manifestação típica é acúmulo de líquido (chylomediastino ou quilotórax), que radiograficamente tende a produzir alargamento mediastinal ou opacidade pleural por líquido, e não hipertransparência por ar. Por isso, entre as estruturas listadas, o ducto torácico é a exceção quando o achado é hipertransparência mediastinal.

Resposta: Alternativa D