Dica do autor: Em crianças, o conjunto edema facial/ascite, hematúria macroscópica ou microscópica significativa, cilindros hemáticos e hipertensão é um combo que deve fazer qualquer um pensar primeiro em glomerulonefrite aguda. O mecanismo é inflamação glomerular com perda da capacidade de filtração e retenção de sódio/água (daí o edema e a elevação pressórica), além de dano à barreira glomerular que permite saída de sangue e proteína em grau variável. Na fase aguda é comum haver febrícula e sintomas inespecíficos; a proteinúria costuma ser moderada (não massiva, como na síndrome nefrótica). Já infecção do trato urinário provoca piúria e bacteriúria, mas raramente cilindros hemáticos verdadeiros – quando há cilindros hemáticos, a origem é glomerular. No fim das contas, bater o olho nesse painel de exame de urina e PA da criança de 4 anos: glomerulonefrite difusa aguda é o diagnóstico que mais se encaixa.

Alternativa A: INCORRETA. Infecção do trato urinário pode explicar febre, leucocitúria e até hematúria discreta, mas não justifica cilindros hemáticos verdadeiros nem hipertensão tão pronunciada em lactente/criança menor sem outras causas. Na IVU espera-se bacteriúria significativa, piúria mais evidente e, se houver dor à micção ou febre alta, sinais sistêmicos; contudo os cilindros hemáticos são sinal de sangramento glomerular, não de infecção do trato urinário.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome nefrótica cursa com edema generalizado e ascite, mas a proteinúria é massiva (análoga a perda de albumina), hipoalbuminemia e hiperlipidemia são esperadas; a urina costuma mostrar pouca hematúria e presença de cilindros graxos/oval fat bodies, não cilindros hemáticos. Além disso, a pressão arterial pode estar normal ou discretamente elevada — não é o padrão de apresentação com hematúria intensa e cilindros hemáticos.

Alternativa C: INCORRETA. Hipertensão arterial primária é rara em crianças pequenas e a ideia de hiper-hidratação iatrogênica sugere história de terapia com fluidos/volemia excessiva, o que não foi relatado. Além disso, a hiper-hidratação não explica hematúria com cilindros hemáticos nem proteinúria. Ou seja, falta correlação clínica e laboratorial para sustentar essa alternativa.

Alternativa D: CORRETA. Glomerulonefrite difusa aguda (como a pós-infecciosa) casa com o quadro: criança de 4 anos com edema facial e abdominal por retenção de sódio/água, proteinúria leve, hematúria intensa (>60 hemácias/campo) e presença de cilindros hemáticos (marcador de hemorragia glomerular), além de elevação pressórica. A febre baixa e a inapetência não afastam; o pulo do gato é reconhecer que cilindros hemáticos e hematúria glomerular falam a favor de lesão glomerular aguda, não de IVU ou síndrome nefrótica.

Resposta: Alternativa D