Dica do autor: esta questão aborda um dos pilares do manejo do trauma: a abordagem do paciente politraumatizado instável, guiada pelos princípios do ABCDE do ATLS. O paciente sofreu uma queda de grande altura (6 metros), já recebeu expansão volêmica importante (2.500 ml de Ringer), e permanece gravemente hipotenso (PA 70x30 mmHg) e taquicárdico (FC 180 bpm), configurando um choque hemorrágico grave (classe III ou IV). A suspeita clínica se confirma com a realização do ultrassom FAST, que identificou líquido livre na região periesplênica, ou seja, sangramento intra-abdominal em paciente instável.

Nesse cenário, a conduta correta e imediata é a laparotomia exploradora de urgência, sem postergar por exames complementares. O objetivo é controlar a fonte hemorrágica o quanto antes, pois esse paciente está em risco iminente de morte por choque hipovolêmico. O ATLS é claro ao afirmar que paciente com FAST positivo e instabilidade hemodinâmica deve ser levado imediatamente ao centro cirúrgico, independentemente de outros achados (como fratura de fêmur, que será tratada posteriormente).

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia com contraste é indicada apenas em pacientes estáveis ou temporariamente responsivos à reposição volêmica, o que não é o caso aqui. O paciente permanece com hipotensão grave mesmo após 2.500 ml de cristalóide, o que indica falência da resposta à reposição e necessidade imediata de abordagem cirúrgica. A tomografia, além de atrasar a conduta, pode piorar a instabilidade do paciente.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a fratura de fêmur possa ser uma importante fonte de sangramento (até 1,5 L), e o alinhamento do membro com tração seja uma medida útil no trauma, ela jamais deve ser priorizada diante de instabilidade hemodinâmica com sangramento intra-abdominal confirmado. O foco do tratamento agora deve ser controlar o sangramento abdominal, que ameaça diretamente a vida do paciente.

Alternativa C: INCORRETA. O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) teve sua importância histórica, mas atualmente é pouco utilizado nos serviços que dispõem de ultrassom FAST. No cenário atual, com um FAST já positivo para líquido livre e o paciente hemodinamicamente instável, o LPD se torna desnecessário e atrasaria uma intervenção cirúrgica vital.

Alternativa D: CORRETA. A laparotomia exploradora imediata é a conduta correta nesse cenário. O paciente tem um FAST positivo e instabilidade hemodinâmica persistente, configurando um caso clássico de abordagem cirúrgica de urgência conforme os princípios do ATLS. O objetivo é localizar e controlar rapidamente a hemorragia intra-abdominal, especialmente considerando o provável acometimento esplênico (área onde foi detectado o líquido livre).

Resposta: Alternativa D