Dica do autor: o paciente apresenta um quadro típico de síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST (IAM com supra de ST): dor torácica em aperto, intensa, associada a sintomas autonômicos (náusea, diaforese, dispneia) e fatores de risco importantes (HAS, DM e obesidade). O detalhe mais importante do caso é o ECG atual com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) associado a um quadro clínico compatível com IAM, enquanto exames prévios (há 2 meses) mostravam ECG normal, ou seja, o BRE é novo ou presumivelmente novo.

Segundo as diretrizes da ESC e da SBC, bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo + quadro clínico de isquemia típica deve ser tratado como IAM com supra de ST (IAMCSST), mesmo sem supra evidente, pois o BRE mascara o traçado do ECG. Nesses casos, a conduta é ativação imediata do serviço de hemodinâmica para realização de angioplastia primária, que é a melhor estratégia de reperfusão disponível, reduzindo mortalidade.

Além disso, o tratamento medicamentoso inclui:

• AAS e clopidogrel (dupla antiagregação);
• Estatina de alta potência (atorvastatina);
• Metoprolol, com cautela, se sem contraindicações;
• Nitrato VO, para alívio da dor;
• Morfina EV, para analgesia e controle de ansiedade se a dor for refratária;
• Anticoagulação com heparina (não citada na alternativa, mas implicada como conduta padrão).

Fibrinolíticos como Alteplase são indicados apenas quando não há acesso à angioplastia primária em tempo adequado (≤ 120 minutos), o que não foi especificado como limitação neste caso.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar da dor torácica intensa, o diagnóstico de angina instável não se sustenta aqui. A dor é contínua, durando mais de 20 minutos, e o paciente tem um novo BRE + quadro clínico altamente sugestivo de IAM, o que configura critério de reperfusão urgente.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a terapêutica medicamentosa esteja parcialmente correta, o diagnóstico de IAM sem supra de ST (IAMSSST) não se aplica diante de bloqueio de ramo esquerdo novo + dor torácica isquêmica. Esse cenário deve ser tratado como IAM com supra. Além disso, essa conduta não contempla a reperfusão imediata, que é o pilar do tratamento nesse caso.

Alternativa C: INCORRETA. Além do diagnóstico errado (IAMSSST), o uso de fibrinolítico (Alteplase) não é indicado em primeiro plano quando se tem acesso à angioplastia primária, que é a escolha preferencial nos IAMCSST. Portanto, essa alternativa também está incorreta.

Alternativa D: CORRETA. Este é o diagnóstico e a conduta adequados. O paciente apresenta IAM com supra de ST equivalente (novo BRE com dor isquêmica típica), e deve receber tratamento medicamentoso padrão (AAS, clopidogrel, metoprolol, estatina, nitrato, morfina), com acionamento imediato da hemodinâmica para angioplastia primária. Essa é a estratégia com maior impacto em sobrevida.

Resposta: Alternativa D

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