Dica do autor: O diagnóstico de diabetes durante a gestação é crucial para o manejo adequado da saúde materna e fetal. Segundo o Manual do Ministério da Saúde, o rastreamento de diabetes na gestação consiste em: 

No primeiro trimestre, devemos solicitar uma glicemia de jejum e interpretar da seguinte forma: 

• normal se <92 mg/dL; 
• diabetes gestacional entre 92 e 125mg/dL; 
• overt diabetes (diabetes prévio diagnosticado na gestação) se ≥ 126mg/dL. 

O Teste Oral de Tolerância à Glicose com 75g (TOTG 75) está indicado para rastreamento de diabetes gestacional em pacientes que tiveram glicemia de jejum normal (< 92 mg/dL) no primeiro trimestre, e deve ser realizado entre 24 e 28 semanas. Os valores normais são: 

• jejum < 92 mg/dL; 
• 1h após sobrecarga < 180 mg/dL; 
• 2h após sobrecarga < 153 mg/dL; se >= 200mg/dL, temos o diagnóstico de overt diabetes.

*Basta um valor alterado para fazermos o diagnóstico de diabetes gestacional. 

No caso apresentado, a paciente tem glicemia de jejum de 96 mg/dL, o que já confirma o diagnóstico de diabetes gestacional, sem necessidade de mais testes.

Além disso, apresenta macrossomia (peso fetal acima do percentil 90) e polidrâmnio (aumento do volume de líquido amniótico), complicações fetais do diabetes gestacional.

Com relação às complicações fetais do diabetes gestacional, a hiperglicemia materna leva à hiperglicemia fetal, estimulando o pâncreas fetal a produzir mais insulina, o que causa a hipoglicemia após o nascimento, quando o aporte glicêmico materno é interrompido. A hiperinsulinemia fetal causa aceleração do crescimento, levando à macrossomia, principalmente nos tecidos moles, causando visceromegalias. Fetos macrossômicos têm maior necessidade de oxigênio, hipoxemia crônica e aumento compensatório do número de hemácias (policitemia). Há maior risco de óbito fetal, pois o aumento da hemoglobina glicada (com alta avidez pelo oxigênio) diminui o oxigênio sanguíneo livre, levando à hipóxia tecidual. A hiperglicemia fetal causa diurese osmótica, levando ao polidrâmnio. 

Em casos de diabetes gestacional com controle adequado e sem sinais de gravidade, a interrupção da gestação pode ocorrer entre 39 e 40 semanas. Porém, diante de complicações fetais, como macrossomia importante, polidrâmnio, alterações do bem-estar fetal ou necessidade de insulinoterapia, pode-se optar pela interrupção entre 37 e 39 semanas, sempre individualizando a conduta e considerando a viabilidade de parto vaginal.

Alternativa A: INCORRETA. A alternativa sugere polidrâmnia secundária a malformações fetais, mas, no caso descrito, o polidrâmnio é provavelmente decorrente da hiperinsulinemia fetal secundária ao diabetes gestacional. Além disso, não há menção a cardiomiopatia fetal no caso clínico.

Alternativa B: INCORRETA. A alternativa cita oligodramnia, o que não está descrito no caso. A paciente apresenta polidrâmnio. Além disso, não há indicação obrigatória de cesariana em casos de diabetes gestacional com macrossomia; a via de parto deve ser individualizada.

Alternativa C: CORRETA. A alternativa descreve corretamente a situação clínica: diabetes gestacional, síndrome de hiperinsulinemia fetal, polidrâmnio, indicação de interrupção entre 37 e 39 semanas, via obstétrica, considerando avaliação do bem-estar fetal. Este é o manejo recomendado neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. A alternativa sugere diabetes mellitus tipo 2 não diagnosticada, mas não há elementos clínicos no caso para essa hipótese, já que a glicemia de jejum foi de 96 mg/dL e não há histórico prévio de diabetes. Consideramos overt diabetes (diabetes prévio diagnosticado na gestação) quando a glicemia de jejum é ≥ 126 mg/dL.

Alternativa E: INCORRETA. A alternativa cita hemorragia de inserção placentária, que não foi mencionada no caso clínico. Além disso, a indicação de interrupção precoce entre 34 e 36 semanas está incorreta para este contexto, bem como a indicação de cesariana.

Resposta: Alternativa C