Dica do autor: No abdome agudo com quadro de peritonite franca — o famoso "abdome em tábua" — o objetivo imediato é confirmar se há perfuração de víscera oca com saída de ar para a cavidade peritoneal (pneumoperitônio) e, ao mesmo tempo, usar um exame rápido e disponível que oriente conduta emergencial. A radiografia simples, feita adequadamente (projeção de tórax em ortostase e radiografia de abdome em ortostase ou decúbito lateral esquerdo quando o paciente não pode permanecer em pé), continua sendo o exame inicial clássico: ilumina a presença de ar livre sob o diafragma de forma direta e rápida, é barato e costuma ser suficiente para justificar cirurgia imediata. Tomografia computadorizada tem sensibilidade maior e dá informações sobre o sítio da perfuração e outras causas de abdome agudo, mas é mais demorada e depende de disponibilidade e estabilidade hemodinâmica. Ultrassonografia pode identificar líquido livre e algumas complicações, mas é pouco sensível para ar livre e muito dependente do operador; ressonância magnética não é indicada em emergência por tempo e sensibilidade reduzida para ar. O pulo do gato é: bater o olho na radiografia simples e detectar pneumoperitônio — isso, na prática, muitas vezes garante a indicação cirúrgica imediata.

Alternativa A: INCORRETA. A ultrassonografia de abdome é ótima para detectar líquido livre, distensão de alças, colecistite e certas massas, e é usada rotineiramente em emergências. Porém, para pneumoperitônio sua sensibilidade é baixa e muito dependente do operador; sinais ecográficos de ar livre existem, mas não são confiáveis como primeira linha para confirmar perfuração. Em um paciente preso ao tempo e com quadro de peritonite aguda, a US pode complementar, mas não é o exame mais apropriado para esclarecimento diagnóstico inicial da suspeita de perfuração.

Alternativa B: CORRETA. A rotina radiológica para abdome agudo (projeção de tórax em ortostase e radiografias abdominais em ortostase/decúbito lateral esquerdo e supina conforme a condição do paciente) é o exame inicial clássico quando se suspeita de perfuração de víscera oca. Ela permite visualizar ar subdiafragmático de maneira rápida, é amplamente disponível, de execução simples e tem impacto imediato na decisão terapêutica (muitas vezes garantindo indicação cirúrgica). Em termos práticos, é o exame mais apropriado para esclarecer, de forma imediata, a presença de pneumoperitônio em um quadro de abdome agudo com peritonite.

Alternativa C: INCORRETA. Ressonância magnética não é indicação de primeira linha no abdome agudo com suspeita de perfuração. É demorada, menos disponível em ambiente de emergência, sensível a movimento e não tem vantagem sobre a tomografia para identificação de ar livre. Em suma: não é prática nem necessária na avaliação inicial desse paciente.

Alternativa D: INCORRETA. A tomografia computadorizada de abdome é altamente sensível e específica para detectar pequenas quantidades de ar livre e localizar a origem da perfuração — é o melhor exame complementar quando há dúvida diagnóstica ou quando se precisa mapear a lesão antes de cirurgia. Contudo, como exame inicial em emergência com peritonite franca, a radiografia simples é mais prática e rápida; a TC fica reservada para casos onde a radiografia é negativa/duvidosa ou quando há necessidade de conhecer melhor a anatomia e extensão da lesão, desde que o paciente esteja estável e a máquina disponível.

Resposta: Alternativa B