Dica do autor: A ausência de pulsos poplíteos e pediosos em um idoso hipertenso e diabético é um sinal de alerta para doença arterial periférica (DAP) e, mais amplamente, para alto risco cardiovascular. O pulo do gato é entender que a primeira intervenção não é correr para exame invasivo: é otimizar a terapia clínica e reduzir o risco global de eventos cardiovasculares e isquêmicos. Isso inclui controle rigoroso da pressão arterial e da glicemia, estatina em dose apropriada para redução do risco aterosclerótico, cessação do tabagismo, orientação para atividade física (programa de exercício supervisionado quando houver claudicação) e medidas de proteção e vigilância dos pés. Enquanto a investigação diagnóstica (índice tornozelo-braço, duplex Doppler) é útil para confirmar e quantificar a DAP, e a arteriografia é indicada quando se planeja revascularização, o primeiro passo sempre é ajustar e otimizar o tratamento clínico e a prevenção secundária. No fim das contas, tratar o paciente e os fatores de risco salva mais do que investigar de forma imediata com métodos invasivos.

Alternativa A: CORRETA. Otimização do tratamento clínico é a melhor conduta inicial. Em um paciente idoso, diabético e hipertenso com ausência de pulsos, o foco imediato deve ser reduzir risco cardiovascular e complicações locais: controle pressórico e glicêmico, estatina, medidas antiplaquetárias quando indicadas, cessação do tabaco, orientações para cuidados com os pés e atividade física adequada. Isso melhora prognóstico e só depois seguimos para investigar ou intervir, a depender da sintomatologia e da gravidade funcional.

Alternativa B: INCORRETA. Tratamento clínico + arteriografia diagnóstica. A arteriografia é exame invasivo e reservado para quando há indicação de revascularização ou quando exames não invasivos são inconclusivos. Não é exame de triagem inicial em paciente assintomático quanto à claudicação; seguir direto para arteriografia expõe o doente a riscos (contraste, radiação, complicações vasculares) sem benefício inicial claro.

Alternativa C: INCORRETA. Tratamento clínico + Doppler arterial. O duplex arterial ou o índice tornozelo-braço são testes não invasivos úteis para confirmar e quantificar a DAP e devem ser feitos na investigação. No entanto, a questão pede a melhor conduta inicial: antes de qualquer exame complementar é imperativo otimizar o tratamento clínico e os fatores de risco. Ou seja, o Doppler é uma etapa importante, mas não substitui a conduta inicial de manejo clínico e prevenção.

Alternativa D: INCORRETA. Arteriografia para programação cirúrgica. A arteriografia é indicada quando se planeja intervenção (revascularização) — por exemplo, isquemia crítica de membro, úlceras/isquemia refratária ou claudicação incapacitante que não responde à terapia conservadora. No estágio inicial e em paciente sem claudicação intermitente significativa, pular para angiografia é precipitado e desnecessariamente invasivo.

Resposta: Alternativa A