Dica do autor: Em recém‑nascidos a icterícia fisiológica costuma aparecer após as primeiras 24 horas, atinge pico entre 3–5 dias em termo e é predominantemente por bilirrubina indireta. O verdadeiro desafio é separar o que é fisiológico do que exige intervenção: a estratégia prática é bater o olho em alguns pontos-chave — idade em horas, valor da bilirrubina total e fração indireta, presença de sinais de hemólise (anemia, reticulocitose, Coombs positivo), peso e hidratação, e fatores de risco como prematuridade, hemorragia cefálica, perda ponderal excessiva ou início precoce da icterícia (<24 h). Nos casos de aleitamento materno, a causa mais comum de icterícia precoce é a ingestão insuficiente ("breastfeeding insufficiency") levando a menor eliminação do meconio e aumento da reabsorção enterohepática. O pulo do gato na prática é: quando o RN está hidratado, com fraldas molhadas, glicemia adequada, comportamento aceitável e bilirrubina abaixo dos limiares de fototerapia para a idade em horas, a conduta é intensificar o aleitamento (reduzir intervalo entre mamadas, corrigir pega), estimular evacuação e acompanhar ambulatorialmente, reapreciação da bilirrubina em 24 horas e orientar sinais de alarme.

Alternativa A: CORRETA. É exatamente essa a conduta indicada. O RN tem 80 horas de vida, bilirrubina total 10,1 mg/dL (indireta 9,6), está eutrófico, com fralda molhada, glicemia normal, sem sinais de hemólise ou doença grave. Icterícia até a zona II e perda de peso leve sugerem icterícia fisiológica associada a ingestão ainda insuficiente. Portanto, reduzir o intervalo entre mamadas, melhorar a técnica, estimular a eliminação do mecônio e acompanhar ambulatorialmente com nova dosagem e reavaliação clínica é a medida adequada. Somente se a bilirrubina subir acima dos limiares ou houver sinais de desidratação/hiperbilirrubinemia grave é que se pensa em fototerapia ou internação.

Alternativa B: INCORRETA. Hospitalizar e iniciar fototerapia de imediato é desnecessário neste caso. Os limiares para fototerapia dependem da idade em horas e de fatores de risco; para um termo de 80 horas, 10,1 mg/dL está abaixo do ponto de corte que indicaria tratamento. Não há sinais de hemólise, nem icterícia precoce preocupante, nem níveis que justifiquem terapia agressiva. A internação fica reservada para quando houver indicação de fototerapia/exsanguinotransfusão, desidratação significativa ou impossibilidade de seguimento ambulatorial.

Alternativa C: INCORRETA. Pedir sangue materno para tipagem e Coombs imediato não é necessário aqui: já temos o grupo e Rh do RN (O, Rh+) e Coombs direto negativo, o que afasta incompatibilidade imunológica como causa da icterícia. Além disso, o hemograma e hematócrito não sugerem hemólise (hematócrito adequado e reticulócitos baixos). Ou seja, essa investigação adicional não altera a conduta inicial e seria desnecessária no momento.

Alternativa D: INCORRETA. Ultrassonografia abdominal de urgência para avaliar fígado e vias biliares é indicada quando há suspeita de icterícia colestática (colúria, acolia de fezes, bilirrubina direta elevada). Neste caso a bilirrubina é predominantemente indireta, sem sinais de colestase; portanto, exame de imagem de urgência não se justifica.

Alternativa E: INCORRETA. Interromper o aleitamento materno como prova terapêutica é uma prática desatualizada e potencialmente danosa. No período neonatal precoce a maioria das icterícias relacionadas ao aleitamento decorre de ingesta insuficiente; a solução é intensificar e corrigir a amamentação, e, se necessário, suplementar provisoriamente quando houver sinais de desidratação ou perda ponderal significativa, sempre preservando o aleitamento. A chamada "icterícia do leite materno" aparece mais tardiamente e não é razão para suspender o leite materno de forma rotineira.

Resposta: Alternativa A