Dica do autor: O quadro clínico descrito — episódios de inquietação, tremor, palpitações, sudorese, sensação de calor, confusão mental, amnésia e tontura — é típico de hipoglicemia com manifestações autonômicas e neuroglicopênicas. O pulo do gato está em reconhecer que tumores funcionantes do pâncreas, especialmente insulinomas, costumam ser pequenos (<2 cm), solitários e benignos na maioria dos casos. Nesses pacientes o objetivo é controlar a secreção hormonal anômala e preservar ao máximo o parênquima pancreático para evitar insuficiência endócrina/exócrina. Por isso, quando a lesão é única, bem delimitada, distante do ducto pancreático principal e a congelação intraoperatória não mostra malignidade, a enucleação é a opção preferida: é uma cirurgia mais conservadora, com menor morbidade e boa taxa de cura. Procedimentos mais extensos, como a pancreatectomia parcial (Whipple/gastroduodenopancreatectomia) ou total, ficam reservados para lesões malignas, grandes, invasivas, múltiplas ou quando não é possível garantir margem segura sem ressecção ampla. E não se engane: manter atitude expectante em caso de tumor funcionante sintomático é perigoso, pois a hipoglicemia recorrente traz risco neurológico e até morte.

Alternativa A: INCORRETA. A gastroduodenopancreatectomia (ressecção tipo Whipple) é um procedimento extenso indicado quando há suspeita de malignidade, lesão grande, infiltrativa ou quando a localização e relação com estruturas vasculares e ductais não permitem ressecção limitada. No caso de insulinoma pequeno, subcapsular e sem sinais de malignidade na congelação, submeter a paciente a uma cirurgia tão mutilante seria excesso terapêutico, com maior morbidade e risco de insuficiência pancreática.

Alternativa B: INCORRETA. A "cirurgia de Whipple modificada por Longmire-Traverso" é uma variação da pancreatectomia parcial indicada em tumores da cabeça pancreática que exigem ressecção ampla. Assim como a alternativa A, é desproporcional para um nódulo pequeno, subcapsular, sem sinais de malignidade. Não é a primeira escolha quando se objetiva conservar tecido pancreático em tumores funcionantes benignos.

Alternativa C: CORRETA. A enucleação é o tratamento de escolha para insulinomas pequenos e bem delimitados, especialmente quando a congelação não evidencia malignidade. Ela preserva o parênquima pancreático e tem alta taxa de cura em tumores benignos e solitários. O cirurgião deve, no entanto, certificar-se intraoperatoriamente de que a lesão está a uma distância segura do ducto pancreático (uso de ultrassom intraoperatorio ajuda) para evitar fístula pancreática e garantir margem adequada.

Alternativa D: INCORRETA. A pancreatectomia total é indicada em casos raros de doença multicêntrica difusa, tumores malignos infiltrativos extensos ou em situações em que não é possível preservar tecido pancreático. Para um nódulo único, pequeno e aparentemente benigno, pancreatectomia total seria desnecessária e levaria a insulina-dependência imediata e outras complicações metabólicas.

Alternativa E: INCORRETA. Esperar sem intervir não é uma opção segura quando se trata de tumor pancreático funcionante com sintomas de hipoglicemia. Episódios recorrentes de hipoglicemia podem provocar comprometimento neurológico permanente e risco de morte. Assim, mesmo com congelação negativa para malignidade, o tratamento ativo (enucleação) é indicado.

Resposta: Alternativa C