Dica do autor: Quando bate o trio: mulher de meia-idade, prurido e padrão bioquímico colestático (fosfatase alcalina bem elevada e hipercolesterolemia), o pensamento tem que ir direto para uma doença que obstrua ou destrua os pequenos dutos biliares intra-hepáticos. O pulo do gato é distinguir padrão colestático de padrão hepatocelular: na colestase a FA sobe desproporcionalmente em relação às transaminases e aparece hipercolesterolemia e prurido por acúmulo de sais biliares e produtos lipofílicos na pele. Numa mulher em torno dos 40–60 anos, a entidade clássica é a cirrose biliar primária (hoje chamada primariamente de cirrose biliar), uma doença autoimune que provoca destruição progressiva dos ductos biliares intra-hepáticos, cursando com FA muito alta, prurido, xantomas e, frequentemente, anticorpo antimitochondrial positivo. O médico precisa também excluir obstrução extra-hepática com imagem (USG/RM) e pensar em outras causas colestáticas, mas o conjunto clínico-laboratorial aqui casa com cirrose biliar.

Alternativa A: CORRETA. “Cirrose biliar” é a opção que melhor explica prurido, elevação acentuada da fosfatase alcalina (padrão colestático) e hipercolesterolemia em mulher de meia-idade. Trata-se de doença autoimune dos pequenos dutos biliares intra-hepáticos (destruição progressiva), com manifestação típica exatamente desse espectro. O diagnóstico costuma ser confirmado por anticorpo antimitochondrial (AMA) positivo e por exclusão de obstrução extra-hepática por imagem. O início do tratamento com ácido ursodesoxicólico é a conduta padrão para retardar a progressão.

Alternativa B: INCORRETA. Hemocromatose causa sobrecarga de ferro e costuma se apresentar com fadiga, hiperpigmentação cutânea, diabetes, insuficiência cardíaca ou elevação das transaminases e ferritina/transferrina alteradas. O padrão laboratorial habitual não é colestático com FA quatro vezes maior, nem produz prurido e hipercolesterolemia de forma típica. Além disso, é mais frequente em homens e o diagnóstico depende de índices de ferro e estudo genético.

Alternativa C: INCORRETA. Hepatite autoimune costuma apresentar quadro mais hepatocelular: transaminases muito elevadas, aumento de IgG e autoanticorpos como ANA ou anti‑smooth muscle. Prurido e elevação isolada marcante da FA com hipercolesterolemia não são a apresentação clássica. Pode evoluir para cirrose, mas a fisiopatologia e os exames que orientam o diagnóstico são diferentes dos vistos aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Esteato-hepatite não alcoólica (NASH) vem ligada a obesidade, síndrome metabólica e geralmente cursa com elevação predominante de ALT/AST (padrão hepatocelular) ou valores modestos de FA. Prurido intenso e hipercolesterolemia isolada com FA quatro vezes maior não é o quadro típico de NASH.

Alternativa E: INCORRETA. Doença de Wilson afeta pacientes mais jovens, frequentemente com manifestações neurológicas ou psiquiátricas, cirrose precoce e ceruloplasmina baixa/alta excreção urinária de cobre. O padrão laboratorial costuma ser hepatocelular ou com ALP relativamente baixa em relação à bilirrubina, e não o quadro clássico de colestase com prurido e hipercolesterolemia apresentado aqui.

Resposta: Alternativa A