Dica do autor: Na acidose metabólica com hiato aniônico normal (também chamada de acidose metabólica hiperclorêmica) o pulo do gato é entender que não houve acúmulo de ânions não mensurados — o que ocorreria na acidose metabólica de hiato aniônico aumentado — mas sim perda de bicarbonato ou retenção de cloreto para manter a neutralidade elétrica. O cálculo do hiato aniônico (Na – [Cl + HCO3]) ajuda a distinguir: quando o hiato está normal, o HCO3- costuma estar baixo pela perda de base (diarreias, secreções pancreáticas/enterocutâneas) ou pela incapacidade renal de excretar hidrogênio na forma de amônio (acidose tubular renal), ou ainda por cargas iatrogênicas com soluções ricas em cloreto/sem precursores alcalinizantes (ex.: certos regimes de nutrição parenteral ou fluidos cristaloides). Anastomoses entre trato urinário e intestinal também promovem absorção de cloretos e perda de bicarbonato, gerando o mesmo padrão. Já as acidoses por acúmulo de ácidos orgânicos — como a acidose láctica — elevam o hiato aniônico porque lactato é um ânion não mensurado. Fique ligado: primeiro calcule o hiato; depois pense se a causa é perda de HCO3-/retenção de Cl- (hiato normal) ou acúmulo de ânions orgânicos (hiato aumentado).

Alternativa A: INCORRETA. Perdas digestivas não gástricas (por exemplo diarreia, fístulas entéricas ou pancreáticas) são causas clássicas de acidose metabólica com hiato aniônico normal. Nessas situações há perda direta de bicarbonato nas secreções intestinais; o organismo mantém a neutralidade aumentando o cloreto sérico, daí ser uma acidose hiperclorêmica com hiato aniônico normal.

Alternativa B: INCORRETA. A acidose tubular renal (tipos distal, proximal e por hipoaldosteronismo — 1, 2 e 4) resulta em incapacidade de excretar adequadamente H+ ou reabsorver HCO3-, levando a redução do bicarbonato sem aumento do hiato aniônico. É, portanto, outra causa típica de acidose metabólica com hiato aniônico normal.

Alternativa C: INCORRETA. Nutrição parenteral total pode provocar acidose metabólica hiperclorêmica/hiato normal quando as soluções administradas têm alta carga de cloreto ou falta de precursores alcalinizantes (como acetato ou bicarbonato). Além disso, complicações metabólicas da TPN podem levar a alterações ácidas sem necessariamente elevar o hiato aniônico.

Alternativa D: INCORRETA. Anastomoses ureterais ou derivações urinárias para intestino (ex.: ureterostomia intestinal, ureterosigmoidostomia) permitem que o intestino reabsorva íons da urina (incluindo cloreto) e promova perda de bicarbonato, gerando acidose metabólica hiperclorêmica com hiato aniônico normal. É uma causa bem conhecida desse padrão.

Alternativa E: CORRETA. Acidose láctica é típica de acidose metabólica com hiato aniônico aumentado, por acumulação de lactato — um ânion não mensurado — portanto não se enquadra nas causas de hiato aniônico normal. No fim das contas, se o lactato está alto, o hiato também estará.

Resposta: Alternativa E