Dica do autor: Em pacientes com HIV/AIDS e CD4 baixo que apresentam alterações neurológicas, o raciocínio deve priorizar causas infecciosas e neoplásicas que gerem lesão focal. O exame de imagem (TC ou preferencialmente RM) orienta bastante: lesões nodulares ou em anel sugerem toxoplasmose, tuberculoma ou abscessos; lesões de sustento na substância branca, difusas e sem realce contrastado apontam para leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML); lesão única, periventricular, com realce pode sugerir linfoma primário do SNC. Clinicamente, tóxoplasma costuma cursar com febre, cefaleia e déficit focal; PML costuma ser subaguda, com déficits progressivos e sem febre marcante; criptococose tipicamente causa quadro meningítico e hipertensão intracraniana, podendo raramente formar cryptococcomas; tuberculomas dependem da presença de tuberculose sistêmica ou exposição. O pulo do gato é correlacionar quadro clínico, padrão de imagem e resposta terapêutica empírica (ex.: melhora após sulfadiazina/pirimetamina sugere toxoplasmose), além de utilizar exames complementares (PCR para JC no líquor, biópsia quando houver dúvida diagnóstica ou falha terapêutica).

Alternativa A: CORRETA. Toxoplasmose cerebral é, de fato, a causa mais comum de lesões focais em pacientes com AIDS. Costuma apresentar múltiplas lesões em localização preferencial nos gânglios da base e hemisférios, frequentemente em anel, e o tratamento padrão é pirimetamina + sulfadiazina associado a ácido folínico (leucovorina) para reduzir toxicidade hematológica.

Alternativa B: INCORRETA. A leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML) realmente resulta da reativação do vírus JC, mas a afirmação que acomete 25% dos pacientes com AIDS está equivocada e exagera muito a prevalência. PML é menos comum (alguns por cento na era pré-TARV), costuma apresentar lesões desmielinizantes múltiplas na substância branca na RM, tipicamente sem realce ou com pouco realce e com pouco efeito de massa, e geralmente não cursa com febre como quadro predominante. Ou seja: a etiologia está certa, mas a frequência e a apresentação típica não batem com o enunciado.

Alternativa C: CORRETA. O linfoma primário do SNC é uma causa reconhecida de lesão focal em pacientes com AIDS, associado ao EBV no líquor e mais frequente em pacientes com imunossupressão mais intensa; a prevalência histórica está na ordem de poucos por cento (até cerca de 5%), e o achado costuma ser uma lesão única, periventricular, frequentemente com realce e efeito de massa.

Alternativa D: CORRETA. Tuberculoma deve estar no diagnóstico diferencial em áreas endêmicas ou quando há evidência de tuberculose pulmonar concomitante. Pode apresentar-se como lesão nodular ou em massa no SNC, com realce variável, e não pode ser descartada apenas pela imagem inicial sem correlação clínica/epidemiológica e exames adicionais.

Alternativa E: CORRETA. Criptococose meningítica é comum em AIDS e pode, em menor proporção, formar cryptococcomas (lesões focalizadas); o manejo inicial costuma incluir anfotericina B (frequentemente com 5-flucitosina quando disponível) na fase de indução, seguida por fluconazol na fase de consolidação/manutenção. A menção de acometimento em até cerca de 10% em contextos específicos não é absurda e, no conjunto, a alternativa está correta quanto à possibilidade e ao esquema terapêutico básico.

Resposta: Alternativa B