Dica do autor: No sangramento intenso na primeira hora pós-parto estamos diante da hemorragia puerperal primária. O pulo do gato é lembrar das 4 "T": Tone (atonia uterina), Trauma (lacerações cervicais/vaginais/avulsões), Tissue (restos placentários) e Thrombin (coagulopatia). Da observação clínica rápida vem a pista mestre: se o útero está bem contraído e palpável no nível esperado (ao nível ou abaixo do umbigo logo após o parto), a causa mais provável não é atonia. Sangramento profuso com útero firme aponta para lesão traumática do canal de parto — cervical ou vaginal — frequentemente caracterizado por sangramento vermelho vivo e contínuo, que não cessa apesar da boa tonicidade uterina. O manejo inicial segue as regras do ABC: reanimação volêmica, acesso venoso calibroso, hemograma e coagulação, reposição sanguínea quando indicada e controle local do sangramento. A inspeção direta do canal de parto, preferencialmente em sala cirúrgica e com anestesia, e a sutura da laceração são medidas diagnósticas e terapêuticas essenciais. Evite procedimentos cegos como curetagem se o útero estiver bem contraído e não houver sinais de retenção placentária.

Alternativa A: INCORRETA. A hipotonia uterina (atonia) é a causa mais comum de hemorragia pós-parto imediata, mas tem quadro típico: útero flácido, grande, mal contraído e frequentemente palpável acima do nível esperado (mais alto que o umbigo). Clinicamente o sangramento tende a ser volumoso e o útero está “mole” à palpação. No caso apresentado o útero está normocontraído e no nível da cicatriz umbilical, o que afasta o diagnóstico de atonia como causa principal do sangramento.

Alternativa B: CORRETA. Lacerações de colo uterino ou paredes vaginais são clássicas quando há sangramento intenso com útero contraído. O sangue costuma ser vivo, de difícil controle apenas com massagem uterina, e a paciente pode rapidamente ficar hemodinamicamente instável apesar do útero firme. O diagnóstico é feito por inspeção direta (especuloscopia e/ou avaliação sob anestesia) e o tratamento é a sutura hemostática da lesão, associada às medidas gerais de reanimação. Esse cenário casa perfeitamente com os achados do enunciado.

Alternativa C: INCORRETA. Restos placentários costumam provocar sangramentos persistentes ou intermitentes e, frequentemente, subinvolução uterina — o útero pode estar aumentado e mais macio. Embora possam causar hemorragia, é menos comum que gerem uma perda maciça imediata com útero bem contraído logo após o parto. Além disso, a conduta diante de útero normocontraído e sangramento ativo é primeiro buscar trauma no canal de parto antes de indicar curetagem.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome HELLP é uma complicação da pré-eclâmpsia com hemólise, elevação de enzimas hepáticas e trombocitopenia. Ela se manifesta com alterações laboratoriais importantes e sinais sistêmicos (hipertensão, dor epigástrica, alteração laboratorial), não como sangramento genital massivo isolado logo após parto com útero normocontraído. Coagulopatias podem agravar hemorragias, mas o quadro descrito aponta mais para trauma local.

Resposta: Alternativa B