Dica do autor: O segredo aqui é entender o risco vascular do estrogênio somado ao risco do tabagismo e hipertensão. O estrogênio combinado (estrógeno + progestágeno) aumenta a coagulação ao elevar fatores pró-coagulantes e reduzir alguns anticoagulantes naturais — isso já é relevante por si só, mas quando a mulher tem dois fatores de risco (idade ≥35 anos e tabagismo intenso, definido como ≥15 cigarros/dia) o risco absoluto de eventos tromboembólicos e cardiovasculares sobe de forma clinicamente significativa. A hipertensão acrescenta mais risco arterial, especialmente se não estiver bem controlada. Por isso existe uma regra prática que cai como uma luva em provas e na prática: mulher ≥35 anos que fuma ≥15 cigarros/dia NÃO deve usar anticoncepcional combinado. Nessas situações os métodos apenas com progestógeno (pílula só de progestágeno, implante, SIU/DIU liberador de levonorgestrel, injetáveis progestagênicos) são as opções seguras e eficazes — lembrando de individualizar: implante e DIU são LARC e têm ótima eficácia; DMPA é eficaz mas exige orientação sobre potenciais efeitos colaterais (ganho de peso, efeitos sobre densidade mineral óssea a longo prazo). O pulo do gato é: não confunda “reduzir a dose” com eliminar o risco — diminuir a dose estrogênica não anula a contraindicação quando a paciente reúne os fatores citados.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer para contraindicar qualquer anticoncepção hormonal é exagero. O que é contraindicado é o anticoncepcional combinado (com estrogênio) nessa paciente específica. Métodos hormonais sem estrogênio são permitidos e frequentemente recomendados. Portanto, não se deve negar todas as opções hormonais — pelo contrário, ofereça alternativas seguras e eficazes, como DIU liberador de levonorgestrel, implante ou pílula apenas com progestógeno.

Alternativa B: INCORRETA. Prescrever anticoncepcional combinado sem restrições é claramente inadequado. Mulher com 37 anos que fuma cerca de 15 cigarros/dia entra justamente na combinação de fatores (idade ≥35 + tabagismo intenso) que torna o uso de estrogênio uma contraindicação absoluta por aumento do risco de trombose venosa, infarto e AVC. Não importa se ela tem hipertensão leve — o tabagismo + idade já é motivo suficiente para evitar o combinado.

Alternativa C: INCORRETA. A ideia de “combinado de baixa dosagem” pode parecer sensata, mas na prática não salva a situação: mesmo os combinados de baixa dose continuam a expor a mulher aos efeitos pró-trombóticos do estrogênio. Quando a paciente reúne idade ≥35 anos e consumo ≥15 cigarros/dia, a recomendação é evitar o anticoncepcional combinado independentemente da dose estrogênica.

Alternativa D: CORRETA. Prescrever anticoncepcional hormonal só de progestógeno é a melhor opção. Métodos só com progestágeno não carregam o mesmo aumento de risco thromboembólico arterial/venoso associado ao estrogênio e são indicados nessa situação. Entre as opções estão: pílula progestagênica (minipílula), implante subdérmico, DIU/ SIU com levonorgestrel e injeção progestagênica (se bem indicada). Priorize LARC (implante ou SIU) quando possível, pela eficácia e segurança; oriente sobre efeitos adversos específicos de cada método (ex.: irregularidade do sangramento, possíveis efeitos do DMPA sobre peso e densidade óssea a longo prazo).

Alternativa E: INCORRETA. Anticoncepcional combinado injetável contém estrogênio e, portanto, sofre a mesma contraindicação dos combinados orais neste cenário. Se a alternativa tivesse sido “injetável só de progestógeno” seria aceitável; como está, está errada — não se deve usar formulações combinadas (seja oral, transdérmica ou injetável) em mulher ≥35 que fuma ≥15 cigarros/dia.

Resposta: Alternativa D