Dica do autor: Quando a paciente apresenta perda contínua de líquido pela vagina no pós‑operatório de histerectomia, o pulo do gato é pensar em comunicação anômala entre trato urinário e trato genital — a mais comum sendo a fístula vesicovaginal. Clinicamente costuma ocorrer perda ininterrupta de urina, frequentemente descrita como “vazamento constante”, podendo haver irritação vaginal e odor. O exame inicial simples e rápido à beira do leito é o teste do corante (instilar azul de metileno na bexiga e verificar tingimento do tampão vaginal), que confirma a presença de comunicação. Porém, para diagnóstico definitivo, localização anatômica da fístula e planejamento cirúrgico, é necessária a visualização direta da mucosa vesical: a cistoscopia permite identificar o óstio da fístula, avaliar tamanho, posição, presença de tecido necrótico ou processo infeccioso e examinar a integridade dos óstios ureterais — informação essencial antes de qualquer reparo. Outros métodos de imagem podem complementar, especialmente se houver suspeita de envolvimento ureteral ou de trajetos complexos, mas não substituem a cistoscopia como exame fundamental para confirmação e definição terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. A ressonância magnética de pelve mostra bem planos anatômicos e trajetos fistulosos em algumas situações, sendo útil em fístulas complexas ou quando há suspeita de associação com doença inflamatória/oncológica. Contudo, não é o exame de primeira escolha na investigação inicial pós‑operatória de perda urinária contínua: é mais caro, menos acessível, demora mais para realizar e não permite a avaliação direta da mucosa vesical nem intervenção diagnóstica imediata.

Alternativa B: INCORRETA. A urografia excretora (urograma/IVP) é eficiente para detectar lesões ureterais e avaliar função renal e excreção, mas tem sensibilidade limitada para fístulas vesicovaginais pequenas e não localiza o defeito na bexiga com a mesma precisão que a visualização endoscópica. Serve mais para investigar obstruções urinárias ou comprometimento ureteral, não como exame definitivo para fístula vesicovaginal.

Alternativa C: INCORRETA. O teste urodinâmico avalia comportamento e função vesical (capacidade, complacência, instabilidade, esvaziamento), sendo indicado quando se suspeita de disfunção miccional. Não é útil para diagnosticar fístulas, já que não demonstra a comunicação anatômica nem localiza o trajeto fistuloso — ou seja, não responde ao problema clínico principal da perda contínua de líquido.

Alternativa D: CORRETA. A cistoscopia é o exame de escolha para confirmar e localizar uma fístula vesicovaginal. Permite visualização direta do orifício fistuloso na mucosa vesical, avaliação do tamanho e das condições ao redor (inflamação, necrose) e inspeção dos óstios ureterais para excluir lesão ureteral concomitante. Além disso, possibilita planejamento do tratamento — desde condutas conservadoras em fístulas pequenas até reparo cirúrgico bem planejadinho.

Resposta: Alternativa D