Dica do autor: Frente a uma massa pulmonar periférica de grande porte (5 cm) em paciente tabagista, o passo inicial é garantir diagnóstico histológico antes de qualquer tratamento definitivo. O pulo do gato é lembrar que abordagem diagnóstica depende da localização e do risco-procedimento: lesões centrais com comprometimento endobrônquico têm boa acurácia por broncoscopia com biópsia; lesões periféricas, especialmente grandes e posteriores, têm rendimento melhor com punção transtóracica guiada por tomografia (TTNB). Além disso, o estadiamento (PET-CT e imagem do encéfalo quando indicado) só faz sentido depois de confirmado o diagnóstico histopatológico ou simultaneamente em centros que façam fluxo diagnóstico/estadiamento integrado — mas nunca substituir a biópsia inicial quando o objetivo é obter tecido para orientar terapia. Tenha também em mente as limitações e riscos: TTNB é mais sensível para massas periféricas, porém traz risco de pneumotórax, especialmente em doentes com DPOC; broncoscopia guiada por EBUS/radial ou broncoscopia com navegação pode ser alternativa se a punção percutânea for de alto risco ou se houver necessidade de avaliação de linfonodos hilares/mediastinais.

Alternativa A: INCORRETA. Fazer ressonância magnética do crânio é um exame de estadiamento para avaliar metástases cerebrais, útil em pacientes com sintomas neurológicos ou em estádios locais/regionais avançados quando se planeja tratamento curativo. No entanto, antes de solicitar exames de estadiamento sistemático, o passo prioritário é obter diagnóstico histopatológico da lesão pulmonar. Sem biópsia confirmatória, o estadiamento pode gerar custos e atrasos desnecessários; além disso, a RM cerebral não altera a indicação imediata de biópsia para confirmar malignidade. Portanto, não é o próximo passo mais adequado.

Alternativa B: CORRETA. A biópsia da massa guiada por tomografia (punção transtorácica) é a escolha adequada para uma lesão periférica de 5 cm. Tem alta sensibilidade para massas periféricas, possibilita obtenção de material para histologia, imuno-histoquímica e marcadores moleculares, e costuma ser o método diagnóstico de menor custo e fácil acesso. Para uma massa desse tamanho e localização periférica, o rendimento é superior ao da broncoscopia convencional. Deve-se, claro, avaliar riscos — função pulmonar reduzida por DPOC aumenta chance de pneumotórax — e discutir com o paciente; mas, na maior parte dos casos, é o próximo passo lógico e seguro antes de estadiamento definitivo ou cirurgia.

Alternativa C: INCORRETA. Broncoscopia com biópsia tem baixo rendimento para lesões periféricas sem componente endobrônquico visível. Para nódulos centrais ou quando há lesão endobrônquica palpável/visível, é a técnica de escolha. Existem recursos como broncoscopia com navegação ou ultrassom radial que aumentam a sensibilidade para alvos periféricos, mas a broncoscopia convencional, isolada, dificilmente acertará uma massa periférica de 5 cm sem lesão endobrônquica. Logo, não é a primeira opção aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Ressecção cirúrgica sem confirmação histológica prévia não é a conduta padrão. A cirurgia depende de estadiamento adequado (avaliar mediastino e presença de metástases) e de confirmação histológica para planejar extensão da ressecção e terapêutica complementar. Em centros com prática específica, casos altamente suspeitos e totalmente ressecáveis às vezes são operados com objetivo diagnóstico-terapêutico, mas isso exige avaliação multidisciplinar e seleção rigorosa do paciente. No contexto apresentado, o caminho mais apropriado é primeiro biópsia guiada por TC, seguida de estadiamento (PET-CT, avaliação do mediastino e imagem cerebral quando indicado) e só então cirurgia, se adequada.

Resposta: Alternativa B