Dica do autor: O quadro descreve um paciente com provável cirrose descompensada com ascite volumosa e encefalopatia hepática aguda. Primeiro ponto: em todo paciente cirrótico com ascite nova ou piora aguda e/ou sinal de infecção/alteração do nível de consciência, a paracentese diagnóstica é mandatória e deve ser feita urgentemente no pronto‑socorro — a ideia é excluir peritonite bacteriana espontânea (PBE), que pode ser oligosintomática. Segundo ponto: encefalopatia hepática é tratada com medidas que reduzem a produção e absorção intestinal de amônia; a primeira linha é lactulose (via oral ou retal se necessário), apoiada por medidas gerais (correção de fatores precipitantes, hidratação adequada, controle de sangramento, evitar sedativos). Terceiro ponto: pacientes com ascite volumosa tensiva se beneficiam de paracentese terapêutica; se for retirada grande quantidade (>5 L), recomenda‑se albumina IV para prevenir disfunção circulatória pós‑paracentese. Quarto ponto: antibioticoprofilaxia para PBE tem indicação específica (ex.: profilaxia após hemorragia digestiva aguda por varizes ou para pacientes com ascite de baixo teor proteico e risco alto) — não é rotineira para todo paciente com ascite e encefalopatia. Por fim, diuréticos (espironolactona + furosemida) fazem parte do manejo ambulatorial/administrado com cuidado em internação, mas em ascite tensiva a primeira medida é a paracentese. No pronto‑socorro, internar, fazer paracentese diagnóstica e terapêutica conforme necessidade, iniciar lactulose para encefalopatia e hidratar/estabilizar; decidir sobre antibiótico empírico só após avaliação da punção (ou se houver indicação clara de infecção ou hemorragia ativa).

Alternativa A: INCORRETA. A ideia de internar e fazer paracentese está certa, mas introduzir ciprofloxacino profilaticamente de entrada não é rotina. Profilaxia antibiótica em pacientes com hemorragia digestiva aguda por varizes é indicada, porém o episódio de vômito com sangue ocorreu há 3 meses e não há evidência de sangramento ativo. A conduta correta é realizar a paracentese diagnóstica imediatamente e, se houver PBE (PMN ≥ 250 cél/mm³) iniciar antibioticoterapia empírica — preferencialmente cefalosporina de terceira geração. Profilaxia com fluoroquinolona só é indicada em situações específicas, não como prática universal no PS.

Alternativa B: INCORRETA. Dar alta após uma paracentese em um paciente com encefalopatia evidente e sinais de descompensação (ictérico, edema, ascite volumosa) é perigoso. A profilaxia contínua com norfloxacino e a prescrição ambulatorial de diuréticos seriam inadequadas sem uma avaliação hospitalar, sem excluir PBE e sem otimizar tratamento da encefalopatia. Além disso, a presença de confusão e letargia exige internação para monitorização e manejo dos fatores precipitantes.

Alternativa C: CORRETA. Internação, hidratação venosa cuidadosa, início de lactulose para encefalopatia e realização de paracentese (diagnóstica e, se necessário, terapêutica) é a conduta adequada no pronto‑socorro. Isso cobre os pontos cruciais: investigar/excluir PBE imediatamente, tratar a encefalopatia, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e estabilizar o paciente. Lembre‑se de administrar albumina IV se for retirada grande quantidade de ascite e de coletar citologia e cultura do líquido ascítico.

Alternativa D: INCORRETA. Embora paracentese e lactulose sejam razoáveis, iniciar furosemida EV e restrição hídrica na emergência nem sempre é indicado — diuréticos podem precipitar encefalopatia ou insuficiência renal se usados de forma agressiva, e em ascite tensiva a paracentese é preferível. Furosemida endovenosa pode ser usada em situações específicas, mas não é escolha rotineira imediata no PS antes de estabilizar e avaliar o paciente.

Alternativa E: INCORRETA. Apenas realizar paracentese e liberar alta com consulta ambulatorial é insuficiente diante da encefalopatia e dos sinais de descompensação sistêmica. Paciente com alteração de consciência e ascite volumosa precisa de internação para monitorização, tratamento da encefalopatia e investigação/tratamento de PBE ou outras complicações.

Resposta: Alternativa C