Dica do autor: Quando o paciente apresenta múltiplas lesões cerebrais secundárias (metástases), o passo inicial é pensar em investigação e estadiamento, e não em tratar de cara o órgão alvo. O pulo do gato é lembrar que o manejo oncológico das metástases depende de várias informações: tipo histológico provável, localização e número de lesões, tamanho, sintomatologia neurológica, estado geral do paciente e presença de doença extracraniana ativa. Antes de decidir entre radioterapia total, radiocirurgia estereotáxica, cirurgia ou apenas medidas de suporte, é fundamental procurar a neoplasia primária (tomografia de tórax, abdome, PET-CT quando indicado, marcadores tumorais, biópsia quando possível) e fazer um estadiamento completo. Sintomas agudos (edema, hipertensão intracraniana, crises convulsivas) merecem controle rápido com dexametasona e anticonvulsivantes conforme necessidade, mas isso não substitui o diagnóstico etiológico. Em resumo: estabiliza-se o paciente, faz-se o controle sintomático e, em seguida, completa-se a investigação para guiar o tratamento dirigido — o plano terapêutico definitivo só vem depois do diagnóstico e do estadiamento.

Alternativa A: INCORRETA. Radioterapia de cérebro total (WBRT) é uma opção para pacientes com numerosas metástases sintomáticas ou disseminação leptomeníngea, mas não é automaticamente o primeiro passo sem definirmos origem e estadiamento. Além disso, WBRT tem efeitos colaterais neurocognitivos relevantes; por isso hoje busca‑se individualizar e, quando possível, priorizar estratégias menos lesivas. Iniciar WBRT imediatamente sem investigação pode levar a decisões erradas (por exemplo, tratar metastático quando há possibilidade de tratamento sistêmico dirigido ao primário).

Alternativa B: INCORRETA. Radiocirurgia estereotáxica (SRS) é excelente para poucas lesões pequenas e bem delimitadas (tipicamente até 3–4 lesões, embora a indicação esteja evoluindo). Para múltiplas lesões difusas, SRS pode não ser prática ou segura; e, novamente, a escolha depende do tipo histológico, do estadiamento e do estado geral do paciente. SRS não substitui a etapa diagnóstica e o estadiamento inicial.

Alternativa C: CORRETA. Complementar investigação clínica e por imagem para localizar a lesão primária e estadiar a doença é a conduta mais adequada. Saber de onde vêm as metástases muda tudo: algumas neoplasias têm terapias sistêmicas dirigidas que controlam muito bem as lesões cerebrais; outras indicam radioterapia imediata. O diagnóstico definitivo (biópsia do primário ou da lesão quando indicada) e o estadiamento sistêmico definem se o tratamento será curativo/ablativo (cirurgia/SRS), paliativo (WBRT) ou sistêmico (quimioterapia, terapia alvo, imunoterapia).

Alternativa D: INCORRETA. Craniotomia com ressecção é indicada principalmente para lesão única, grande, acessível cirurgicamente e que cause efeito de massa significativo, ou quando é necessário diagnóstico histológico imediato. Em múltiplas lesões, a cirurgia múltipla raramente é indicada; o risco cirúrgico e a morbilidade superam o benefício em grande parte dos casos.

Alternativa E: INCORRETA. Anticonvulsivantes e dexametasona são medidas importantes para controle sintomático (crise convulsiva e edema/hipertensão intracraniana), mas não constituem tratamento definitivo das metástases. Usar só esses medicamentos sem buscar etiologia e tratamento tumor‑direcionado deixa o paciente sem controle da doença de base e sem as chances de uma terapia que possa melhorar sobrevida e qualidade de vida.

Resposta: Alternativa C