Dica do autor: O quadro descrito é altamente sugestivo de poliarterite nodosa clássica (PAN) associada ao vírus B da hepatite. PAN é uma vasculite necrosante de vasos de médio calibre que costuma provocar isquemia segmentar e infartos teciduais — por isso os sinais são tão variados: mononeurite múltipla (lesão de nervos periféricos em tronco), livedo reticular (padrão retiforme por oclusões vasculares cutâneas), nódulos subcutâneos e hipertensão renovascular por comprometimento das artérias renais. Um ponto chave é que a PAN clássica, ao contrário de microvasculites como poliangeíte microscópica ou granulomatose com poliangiite, geralmente NÃO se associa a ANCA; quando há vasculite associada a ANCA pensamos em outras entidades. Além disso, a associação com hepatite B é um sinal clássico epidemiológico: em uma parcela dos casos de PAN há ligação temporal com infecção pelo HBV. Na prática, o pulo do gato é “bater o olho” nas manifestações sistêmicas + HBV e lembrar: PAN = vasos médios + ANCA negativo (e sem vasculite pulmonar de pequeno vaso nem glomerulonefrite típica de ANCA-vasculites).

Alternativa A: INCORRETA. c-ANCA (PR3-ANCA) em baixos títulos costuma estar relacionado à granulomatose com poliangiite (Wegener) ou pode aparecer de forma inespecífica em algumas situações, mas não é o padrão esperado na PAN associada ao HBV. O quadro clínico com mononeurite múltipla, livedo e nódulos subcutâneos casa muito mais com vasculite de médio calibre, na qual a presença de c-ANCA, mesmo em baixos títulos, não é explicação satisfatória. Portanto, essa alternativa está errada.

Alternativa B: INCORRETA. p-ANCA (MPO-ANCA) em baixos títulos é mais típico de vasculites de pequeno vaso como poliangeíte microscópica ou vasculites associadas a doenças autoimunes. Nesses quadros espera-se, frequentemente, acometimento pulmonar e glomerular com alterações laboratoriais/urina compatíveis. Na PAN clássica, ANCA costuma ser negativo; assim, atribuir p-ANCA positivo mesmo em baixos títulos ao caso descrito não é o padrão e a alternativa está incorreta.

Alternativa C: INCORRETA. c-ANCA em altos títulos aponta fortemente para granulomatose com poliangiite, que tem quadro clínico característico com comprometimento do trato respiratório superior, pulmões e rins, além de ANCA positivo marcante. O caso apresentado não traz sinais respiratórios ou glomerulonefrite típica, e a associação com hepatite B favorece PAN — portanto c-ANCA alto é incompatível e a alternativa é incorreta.

Alternativa D: CORRETA. ANCA negativo é a expectativa correta para poliarterite nodosa clássica. Na prática clínica, quando há vasculite de médio calibre com sinais sistêmicos compatíveis e associação com infecção por HBV, a ausência de ANCA ajuda a diferenciar PAN das vasculites ANCA-positivas de pequeno vaso. Assim, essa é a alternativa correta: o exame ANCA geralmente será negativo neste paciente.

Resposta: Alternativa D