Dica do autor: Hiponatremia é muito mais comum do que parece e, para resolver rápido na cabeça, o pulo do gato é classificar pelo volume extracelular: hipovolêmica, normovolêmica (euvolêmica) ou hipervolêmica. A maioria das hiponatremias clinicamente relevantes é hipotônica. Na euvolemia, o rim é incapaz de excretar água livre apesar da hipotonidade; o mecanismo central é a secreção inapropriada de ADH (ou resposta aumentada a estímulos não osmóticos), que promove retenção de água sem ganho proporcional de sódio. No diagnóstico, espere osmolaridade sérica baixa, osmolaridade urinária inapropriadamente elevada (>100 mOsm/kg) e sódio urinário geralmente elevado (>30 mmol/L) em pacientes com função adrenal e tireoidiana preservadas e sem sinais de sobrecarga volêmica (edema, ascite). No manejo, rotina inicial é restringir água; em casos graves ou sintomáticos: correção cuidadosa com soro hipertônico e medidas para bloquear a ação da vasopressina quando indicado. Fique ligado: diferenciar causas euvolêmicas (SIADH, hipotireoidismo, insuficiência adrenal, polidipsia primária, drogas) é essencial porque o tratamento muda conforme a etiologia.

Alternativa A: INCORRETA. Uremia (insuficiência renal avançada) prejudica a excreção de água e solutos, levando habitualmente a retenção de volume e hiponatremia por diluição — ou seja, é classicamente uma hiponatremia hipervolêmica. Além disso, na insuficiência renal aguda/grave pode haver variações, mas não é a causa típica de hiponatremia normovolêmica com osmolaridade urinária alta e sem sinais de sobrecarga clínica.

Alternativa B: CORRETA. A síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH) é o protótipo de hiponatremia euvolêmica: há liberação excessiva de ADH relativa às necessidades, retenção de água livre, osmolaridade sérica baixa e urina concentrada. Clinicamente o paciente está aparentando estar com volume normal (sem edema significativo) e os exames mostram sódio urinário frequentemente >30 mmol/L. É a resposta que mais bate quando a questão pergunta por hiponatremia normovolêmica.

Alternativa C: INCORRETA. Pancreatite aguda costuma causar hiponatremia por perda de líquidos para o terceiro espaço e vômitos ou por balanço hídrico desequilibrado — cuida-se mais de hiponatremia hipovolêmica. Em alguns casos a dor e o estresse podem estimular ADH, mas isso não faz da pancreatite a causa clássica de hiponatremia euvolêmica.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência cardíaca provoca hiponatremia por retenção de água e sódio em um contexto de redução do débito cardíaco efetivo — é o exemplo típico de hiponatremia hipervolêmica (dilucional), com sinais claros de sobrecarga (edema, congestão). Portanto não é hiponatremia normovolêmica.

Resposta: Alternativa B